Conférence et débat du Collège de médecine à La Salpetrière : Cahiers du collège de Médecine 1966, pp. 761 à 774.

 

(761) Mme Aubry – C’est volontairement qu’il ne sera pas question de psychiatrie au cours des exposés et discussions que vous allez entendre aujourd’hui. La place de la psychanalyse dans la psychiatrie est actuellement peut-être encore contestée – mais peut-être pas contestable – et je veux plutôt vous dire par quel cheminement nous avons été conduits à la réunion d’aujourd’hui.

Quelle était ma visée lorsqu’il y a trois ans, j’ai pris en tant que psychanalyste et autrefois pédiatre, un service aux Enfants Malades ? Elle était double : je voulais introduire dans la mesure du possible, une collaboration entre pédiatres et psychanalystes de bonne volonté, travaillant dans une même équipe et désireux de communiquer entre eux. Il s’agissait de voir ce que la psychanalyse pourrait apporter aux pédiatres et inversement. J’étais également prête, disponible, pour répondre à toute demande que je pourrais recevoir de la part des autres équipes médicales de l’hôpital.

En premier lieu, j’ai essayé d’introduire dans mon service une certaine écoute analytique des parents et aussi des enfants, écoute qui modifie peut-être la démarche de l’investigation séméiologique et, éventuellement, la thérapeutique. Après trois ans l’équipe est là ; elle se porte bien, les enfants aussi et je pense qu’en dépit des difficultés inhérentes à la vie d’un groupe, nous pourrons encore progresser pendant longtemps.

J’ai rencontré plus de difficultés à répondre aux demandes qui me parvenaient des médecins des autres (762)services, car il règne une grande confusion sur ce qu’est la psychanalyse.

Les premières demandes qui m’ont été adressées étaient du domaine de la psychologie et de la psychométrie, ce qui n’a rien à voir avec la psychanalyse. Il est certain que le rôle du psychanalyste n’est pas de fournir des données chiffrées à des machines électroniques. Il s’agit d’autre chose et nous parlons d’une autre place. Progressivement, j’ai pu obtenir que des questions précises me soient posées pour chaque cas qu’il s’agissait d’adresser au psychanalyste, ou au psy… on ne savait pas quoi.

Bien plus, des demandes d’un autre registre me sont parvenues et je crois que j’ai pu établir, avec nos amis Royer et Klotz, une collaboration qui vise plus loin.

Ce n’est pas par hasard que ces demandes sont venues d’un service de néphrologie, où le médecin est confronté avec les problèmes de la vie et de la mort, du désir de vie et du désir de mort, qui concernent les psychanalystes au premier chef. Ce n’est pas non plus par hasard qu’une collaboration s’est établie avec Klotz, puisqu’aussi bien les troubles endocriniens sont bien souvent des troubles fonctionnels dont la cause n’est pas toujours une lésion organique, mais qui posent fréquemment des problèmes d’un autre ordre.

Quelle va être la place de la psychanalyse dans la médecine ? C’est ce que nous allons essayer de discuter aujourd’hui. Je vous propose d’abord de demander à MM. Royer et Klotz quels sont, sur le plan théorique, les problèmes, les questions qu’ils désirent poser aux analystes et sur quels critères ils se baseraient éventuellement pour donner une place à la psychanalyse dans la médecine. Puis nous passerons au champ d’applications pratiques et verrons comment, dans la vie quotidienne, les psychanalystes s’insèrent parmi les équipes de médecins. Je demanderai à Mme Raimbault de nous faire part de la manière dont elle a été intégrée dans l’équipe de M. Royer et à M. Lacan, qui nous fait l’honneur d’être là aujourd’hui, comment il pense pouvoir répondre à ces questions.

Je donne maintenant la parole à M. Klotz, pour les problèmes théoriques.

 

M. klotz – Ce n’est pas tous les jours qu’on a la chance de pouvoir interroger des analystes de la classe de ceux qui sont à cette table. Je vais donc entrer tout de suite dans le vif du sujet et poser à mon collègue Lacan quelques questions préliminaires.

Ma première question est la suivante :

Ne croit-il pas que les médecins verraient d’un meilleur œil le recours à la psychanalyse, si la pratique de celle-ci était démocratisée ? Je sais bien que les consultations de spécialistes sont toutes fort coûteuses, mais chaque spécialiste accepte de dispenser sa science ou son talent dans des consultations hospitalières. Au contraire le caractère dispendieux des consultations est considéré par la plupart des analystes comme une des conditions nécessaires du succès de la cure psychanalytique. Ils en font une question de principe. A priori on est toujours tenté de douter de la valeur d’un principe trop commode ou trop avantageux. À ce propos d’ailleurs il est intéressant de citer ce texte prophétique de Freud, qui écrit : « les maladies névrotiques ne devant pas être abandonnées aux efforts impuissants de charitables particuliers, on édifiera des établissements, des cliniques, ayant à leur tête des médecins psychanalystes qualifiés où l’on s’efforcera, à l’aide de l’analyse, de conserver leur résistance et leur activité à des hommes, qui sans cela s’abandonneraient à la boisson, à des femmes qui succombent sous le poids de frustrations, à des enfants qui n’ont le choix qu’entre la dépravation et la névrose. Ces traitements seront gratuits. Peut-être faudra-t-il longtemps avant que l’État reconnaisse l’urgence de ces obligations, les conditions actuelles peuvent retarder notablement ces innovations et il est probable que les premiers instituts de ce genre seront dus à l’initiative privée, mais il faudra bien qu’un jour ou l’autre la nécessité en soit reconnue ».

Ma deuxième question est la suivante :

Ne croyez-vous pas que, pour rapprocher l’enseignement de la psychanalyse de l’enseignement de la médecine et par conséquent pour rapprocher ces deux disciplines, il convient de démocratiser l’enseignement de la psychanalyse ? Actuellement une psychanalyse didactique coûte à l’élève environ 100.000 anciens francs par mois et cela pendant un temps variable qui va de 2 à 4 ans en moyenne. Indépendamment du fait que cette forme d’enseignement est fondamentalement antidémocratique, j’y vois un autre écueil. Un être humain qui se sera imposé un pareil sacrifice financier (763)qui devra parfois se livrer à une deuxième occupation subalterne pour remplir ses obligations envers son analyste ne peut pas ne pas être marqué par ces circonstances jusque dans son éthique même, et dans la position personnelle qu’il aura envers cet instrument de connaissance et de traitement qu’il a si chèrement acquis.

Cet enseignement si peu démocratique est-il d’ailleurs un enseignement ? Les liens qui s’établissent entre le candidat psychanalyste et son psychanalyste éducateur, qu’il voit 3 à 4 fois par semaine, dans la position du divan, ne sont pas ceux qui unissent un élève et un maître, mais bien plutôt les liens ésotériques et rituels qui unissent un néophyte et un initié. Il ne s’agit pas d’un enseignement mais d’une ordination, et longtemps l’initiateur exercera sur son initié une emprise psychologique très particulière. Ne croyez vous pas qu’il faut chercher et trouver les bases d’un enseignement, véritablement scientifique de la psychanalyse ?

J’en arrive maintenant à des données plus fondamentales.

Toute entreprise humaine risque de se pétrifier, qui prend ses moyens pour son but. Ne croyez-vous pas qu’il y a là un danger certain pour la psychanalyse ? Certes l’apport de la psychanalyse freudienne paraît capital pour la compréhension du développement de la personnalité, de la naissance à l’âge adulte, et, ne les ayant pas moi-même étudiés, je ne vois aucune raison de mettre en doute le caractère scientifique des stades oraux, anaux, prégénitaux, génitaux de la sémantique psychanalytique. Mais à côté de ces données il y a toutes celles de la biologie, de la sociologie, toutes les influences des conditions culturelles et de travail qui ne sont pas sans retentir sur l’équilibre psychique des individus. Ne croyez-vous pas qu’en se fermant à toutes ces influences, et en se limitant volontairement au schéma de la dynamique psychanalytique, c’est-à-dire aux conflits et aux complexes classiques, nombre de psychanalystes dits orthodoxes développent en eux une certaine paresse de l’imagination, freinant tout élan créateur ? Cette monotonie des réponses et des concepts psychanalytiques déçoit un certain nombre d’internistes désireux de confier leur malade à un analyste, et je suis d’autant plus à mon aise pour poser cette question au Docteur Lacan que précisément il appartient au contraire à la catégorie des novateurs.

Dernière question : si la psychanalyse instrument de connaissance mérite toute notre attention, c’est en fait à la psychanalyse instrument de thérapeutique que veulent s’adresser les médecins.

Or de ce point de vue, du point de vue de la thérapeutique, les médecins se demandent si c’est vraiment un enrichissement pour un psychothérapeute d’inspiration analytique de ne rien connaître ou de ne rien vouloir connaître des autres armes de la psychiatrie et de la psychothérapie. Y a-t-il vraiment intérêt à limiter l’activité de l’analyste à sa technique pure et n’est-il pas, par certains cotés, lui aussi un psychiatre, amputé ?

En résumé si les médecins hésitent encore à recourir plus souvent à l’analyse psychologique des causes des maladies internes, c’est peut-être parce que, pour certaines des raisons exposées ci-dessus, la psychanalyse leur paraît ne pas être sortie de la phase magique de son développement historique ; il faut l’aider à s’acheminer vers sa phase scientifique. N’est-il pas nécessaire pour ce faire, de favoriser l’intégration des données psychanalytiques ; valables dans le cadre d’une méthode d’analyse psychique qui serait, elle véritablement globale, ouverte, pluri-factorielle et authentiquement scientifique ?

 

Mme Aubry – Je crois que pour les problèmes thérapeutiques qui relèvent de l’application de l’analyse, nous répondrons plutôt dans un deuxième stade. Si M. Royer veut bien prendre la parole ?

 

M. Royer – Si Klotz avoue qu’il n’est pas psychanalyste, il est certain que ma présence ici est encore plus paradoxale. En effet, un certain nombre d’entre vous n’ignorent pas que je suis un pédiatre, orienté vers les problèmes de biologie et de biochimie. Je suis cependant – heureux d’être ici aujourd’hui, tout d’abord parce que j’ai trouvé beaucoup d’encouragements auprès de Mmes Aubry et Raimbault et aussi parce que la question que je vais poser me paraît avoir déjà à peu près reçue sa réponse dans le travail de notre groupe.

Le problème qui se posait à nous était le suivant :

Nous avons un service de néphrologie infantile qui comporte surtout des malades chroniques, atteints les (764)uns d’affections ayant une issue lointaine favorable, d’autres probablement défavorable, d’autres enfin certainement défavorable. Les enfants y viennent plusieurs fois par an pendant des années, pour de courtes hospitalisations. Ils appartiennent à la vie de notre groupe, ce sont un peu nos enfants, ceux des médecins, des infirmières et de tout le personnel. Nous connaissons très bien leur famille et je crois que nous remplissons maintenant intégralement le rôle qui était autrefois dévolu au médecin de famille. Il s’est créé de cette façon entre nos malades, nos médecins, nos infirmières, des rapports d’un type que je juge nouveau pour l’hôpital d’après ce que j’ai connu il y a 10 ou 15 ans. Ceci n’est qu’un exemple et je suis certain que nombre de mes collègues ont, dans d’autres domaines, les mêmes problèmes.

Il nous a fallu bien peu de temps pour nous apercevoir que nous étions maladroits dans le maniement des rapports humains et que nous semions ainsi autour de nous beaucoup de malheur. C’est pourquoi je cherchais depuis longtemps quelqu’un en possession de techniques psychologiques adaptées à ma demande. Je n’avais a priori aucune préférence en faveur de la psychanalyse plutôt que d’autres techniques, étant fort ignorant de ces méthodes, et cherchais simplement quelqu’un qui veuille bien poursuivre simultanément plusieurs études sur mes malades. Je ne lui demandais pas d’efforts thérapeutiques, mais une recherche et des renseignements.

Je voulais tout d’abord savoir comment se construisait et se transformait l’image de la maladie dans l’esprit des mères et des pères de famille et dans celui de mes jeunes malades eux-mêmes, au cours d’une affection chronique à évolution à peu près certainement ou certainement mortelle. Mon idée première était en effet que nos réactions, nos conversations avec les malades étaient entièrement construites sur notre propre personnalité et notre propre conception nosologique de la maladie, et pas du tout en fonction de l’image qu’enfants et familles pouvaient avoir de cette maladie. D’où ce thème, que nous exploitons beaucoup avec Mme Raimbault, de l’opposition d’une maladie « exogène », telle que la conçoit le médecin, et d’une maladie « endogène » telle que peuvent l’élaborer le petit enfant et sa mère. Il est bien évident que ce n’est pas la même chose pour les deux et je voulais une étude objective de cette maladie « endogène ».

En second lieu, je désirais qu’à partir des documents que nous fournirait un psychiatre à cet égard, nous puissions changer la nature des rapports, des conversations et des directions d’esprit que nous donnons pendant des années à nos relations avec les familles et les enfants malades et voir si, peu à peu, nous pouvions élaborer une doctrine ou des habitudes d’esprit complètement différentes de celles que nous avions jusque-là.

Enfin je voulais également que le psychiatre analyse soigneusement le retentissement que ces maladies chroniques, concernant des enfants auxquels un attachement naturel nous lie au bout de quelques années, pouvait avoir – surtout au moment de l’issue fatale – sur les médecins de mon groupe et les infirmières.

Il y avait donc une série de questions pour lesquelles j’étais demandeur d’une étude psychologique qu’aucun d’entre nous ne pouvait mener à bien.

La première de ces questions, que je repose aujourd’hui, est la suivante : considérez-vous, Mme Aubry et M. Lacan, que les techniques psychanalytiques soient adaptées à une étude de ce genre ? Je crois personnellement que les progrès que nous avons faits en 18 mois dans ce domaine sont très encourageants et que votre réponse sera probablement positive. Toutefois j’aimerais savoir si vous pensez que ces techniques sont entièrement ou partiellement adaptées au résultat final, qui est d’avoir une conception claire de tous ces problèmes.

La deuxième question rejoint une de celles posées par Klotz. Mme Raimbault est attachée à l’INSERM. Elle pratique donc ces techniques psychanalytiques d’une façon désintéressée, en quelque sorte « fonctionnarisée », c’est-à-dire tout à fait différente de celle exposée tout à l’heure par Klotz. Dans quelle mesure peut-on intégrer des psychanalystes, à des groupes ou à des unités de recherche pour des travaux de ce genre qui, s’ils s’avèrent fructueux, devront à mon avis être répandus dans d’autres domaines de la médecine ? C’est une question précise que je vous pose, car inutile de dire que mon idée de faire entrer un psychanalyste dans un groupe de biologie clinique n’a pas rencontré un enthousiasme extraordinaire auprès de l’administration de l’INSERM.

Cet exemple pose une question nouvelle, qui est celle du psychanalyste de recherche et sur ce point aussi j’aimerais avoir votre opinion.

 

Mme Aubry – Avant de poursuivre le débat sur la place de la psychanalyse dans la médecine et les applications pratiques que l’expérience de Mme Raimbault mettra en évidence, je tiens à dire un mot des problèmes de formation des analystes et du mode d’enseignement de la psychanalyse, bien que cela ne concerne pas tout à fait le sujet qui nous préoccupe aujourd’hui.

La réponse de Royer est en même temps une réponse à M. Klotz ; nous trouverons des possibilités non dispendieuses d’exercice de la psychanalyse dans la mesure où une place sera faite à la psychanalyse. Il y a aux Enfants Malades environ 25 psychanalystes qui travaillent à titre vacataire car je leur ai donné la possibilité de le faire et les locaux de ma consultation sont occupés à plein temps, bien que mon service soit dit à « temps partiel ». Six cents enfants environ y passent chaque mois. Dans le cadre hospitalier un très grand nombre d’établissements permettent, tout au moins en ce qui concerne les enfants de faire de tels traitements ; il y a maintenant des (765)instituts médico-pédagogiques où la psychanalyse a trouvé sa place, des consultations, des hôpitaux de jour : la mutuelle des étudiants et la M.G.E.N. ont fait des efforts considérables, ainsi que les hôpitaux psychiatriques. Il me semble que ce n’est un problème que dans la mesure où on ne donne pas sa place à la psychanalyse.

En ce qui concerne le mode d’enseignement, je crois que nous n’avons jamais refusé pour des motifs d’ordre pécuniaire de former un sujet valable. D’autre part, je ne crois pas qu’on puisse prétendre qu’il est facile de faire des études quelles qu’elles soient quand on n’a pas d’argent, ce serait une mauvaise plaisanterie et nous savons tous que les fils d’ouvriers sont très peu nombreux dans les Facultés et l’enseignement supérieur. C’est par conséquent un problème qui déborde largement celui de la psychanalyse et, dans le cas particulier, je crois que cela n’entre pas en ligne de compte.

M. Lacan, vous qui êtes le promoteur d’un mouvement important dans la psychanalyse, pensez-vous que la psychanalyse soit figée ?

 

 

(765)M. Lacan – Vous me permettrez, sur certaines des questions qui viennent d’être posées de m’en tenir aux réponses de Mme Aubry qui me semblent très suffisamment pertinentes. Je ne vois pas que démocratiser l’enseignement de la psychanalyse pose d’autre problème que celui de la définition de notre démocratie. C’en est une, mais il y en a plusieurs espèces concevables et l’avenir nous mène vers une autre.

Ce que je croyais avoir à apporter à une réunion comme celle-ci caractérisée par qui la convoque, c’est à dire le Collège de Médecine, c’était très précisément d’aborder un sujet que je n’ai jamais eu à traiter dans mon enseignement, celui de la place de la psychanalyse dans la médecine.

Actuellement cette place est marginale et comme je l’ai écrit à plusieurs reprises, extra-territoriale. Elle est marginale du fait de la position de la médecine vis-à-vis de la psychanalyse, qui l’admet comme une sorte d’aide extérieure, comparable à celle des psychologues et de différents autres assistants thérapeutiques. Elle est extra-territoriale du fait des psychanalystes qui, sans doute, ont leurs raisons pour vouloir conserver cette extra-territorialité. Ce ne sont pas les miennes, mais à la vérité, je ne pense pas que mon seul vœu là dessus suffira à changer les choses. Elles trouveront place en leur temps, c’est-à-dire extrêmement vite à considérer la sorte d’accélération que nous vivons quant à la part de la science dans la vie commune.

Cette place de la psychanalyse dans la médecine, je voudrais aujourd’hui la considérer du point de vue du médecin et du très rapide changement qui est en train de se produire dans ce que j’appellerai la fonction du médecin, et dans son personnage puisqu’aussi bien c’est là un élément important de sa fonction.

Pendant toute la période de l’Histoire que nous connaissons et pouvons qualifier comme telle, cette fonction, ce personnage du médecin sont restés d’une grande constance jusqu’à une époque récente.

Il faut cependant remarquer que la pratique de la médecine n’est jamais allée sans un grand accompagnement de doctrines. Que pendant un temps assez court, au 19e siècle, les doctrines se soient réclamées de la science, ne les a pas rendues plus scientifiques pour autant. Je veux dire que les doctrines scientifiques invoquées dans la médecine étaient toujours, jusqu’à une époque récente, reprises de quelque acquis scientifique, mais avec un retard de vingt ans au moins. Ceci montre bien que ce recours n’a fonctionné que comme substitut et pour masquer ce qu’antérieurement il faut bien plutôt repérer comme une sorte de philosophie.

À considérer l’histoire du médecin à travers les âges, le grand médecin, le médecin type était un homme de prestige et d’autorité. Ce qui se passe entre le médecin et le malade, facilement illustré maintenant par des remarques comme celle de Balint, que le médecin en prescrivant se prescrit lui-même, s’est toujours passé : ainsi l’empereur Marc-Aurèle convoquait Galien pour qu’il fût versé de ses mains la thériaque. C’est d’ailleurs Galien qui a écrit le traité « Oti ristow Þatròw kaÜ filñsofow  », que le médecin, dans son meilleur, est aussi un philosophe, où ce mot ne se limite pas au sens tardif de philosophie de la nature.

Mais donnez à ce mot le sens que vous voudrez, la question qu’il s’agit de situer s’éclairera d’autres repères. Je pense qu’ici, bien que dans une assistance en majorité médicale, on ne me demande pas d’indiquer ce que M. Foucault nous apporte, dans son grand ouvrage, d’une méthode historico-critique pour situer la responsabilité de la médecine dans la grande crise éthique (c’est-à-dire touchant la définition de l’homme) qu’il centre autour de l’isolation de la folie ; non plus que d’introduire cet autre ouvrage « Naissance de la clinique » en (766)tant qu’y est fixé ce que comporte la promotion par Bichat d’un regard qui se fixe sur le champ du corps dans ce court temps où il subsiste comme rendu à la mort, c’est-à-dire le cadavre.

Les deux franchissements sont ainsi marqués, par quoi la médecine consomme pour sa part la fermeture des portes d’un antique Janus, celui qui redoublait irretrouvablement tout geste humain d’une figure sacrée. La médecine est une corrélation de ce franchissement.

Le passage de la médecine sur le plan de la science et même le fait que l’exigence de la condition expérimentale ait été induite dans la médecine par Claude Bernard et ses consorts, ce n’est pas cela qui compte à soi seul, la balance est ailleurs.

La médecine est entrée dans sa phase scientifique, pour autant qu’un monde est né qui désormais exige les conditionnements nécessités dans la vie de chacun à mesure de la part qu’il prend à la science, présente à tous en ses effets.

Les fonctions de l’organisme humain ont toujours fait l’objet d’une mise à l’épreuve selon le contexte social. Mais d’être prises en fonction serve dans les organisations hautement différenciées qui ne seraient pas nées sans la science, elles s’offrent au médecin dans le laboratoire déjà constitué en quelque sorte, voire déjà fourni des crédits sans limites, qu’il va employer à réduire ces fonctions à des montages équivalents à ceux de ces autres organisations, c’est-à-dire ayant statut de subsistance scientifique.

Citons simplement ici pour éclairer notre lanterne, ce que doit notre progrès dans la formalisation fonctionnelle de l’appareil cardio-vasculaire et de l’appareil respiratoire non seulement à la nécessité de l’opérer, mais à l’appareil même de leur inscription, en tant qu’ils s’imposent à partir du logement des sujets de ces réactions dans des « satellites » ; soit ce qu’on peut considérer comme de formidables poumons d’acier, dont la construction elle-même est liée à leur destination de supports de certaines orbites, orbites qu’on aurait bien tort d’appeler cosmiques, puisque ces orbites, le cosmos ne les « connaissait » pas. Pour tout dire, c’est du même pas dont se révèle la surprenante tolérance de l’homme à des conditions acosmiques, voire le paradoxe qui l’y fait apparaître en quelque sorte « adapté », qu’il s’avère que cet acosmisme est ce que la science construit.

Qui pouvait imaginer que l’homme supporterait très bien l’apesanteur, qui pouvait prédire ce qu’il adviendrait de l’homme dans ces conditions, à s’en tenir aux métaphores philosophiques, à celle par exemple de Simone Weill qui faisait de la pesanteur une des dimensions d’une telle métaphore ?

C’est dans la mesure où les exigences sociales sont conditionnées par l’apparition d’un homme servant les conditions d’un monde scientifique que, nanti de pouvoirs nouveaux d’investigation et de recherche, le médecin se trouve affronté à des problèmes nouveaux. Je veux dire que le médecin n’a plus rien de privilégié dans l’ordre de cette équipe de savants diversement spécialisés dans les différentes branches scientifiques. C’est de l’extérieur de sa fonction, nommément dans l’organisation industrielle, que lui sont fournis les moyens en même temps que les questions pour introduire les mesures de contrôle quantitatif, les graphiques, les échelles, les données statistiques par où s’établissent jusqu’à l’échelle microscopique les constantes biologiques et que s’instaure dans son domaine ce décollement de l’évidence de la réussite, qui est la condition de l’avènement des faits.

La collaboration médicale sera considérée comme la bienvenue pour programmer les opérations nécessaires à maintenir le fonctionnement de tel ou tel appareil de l’organisme humain, dans des conditions déterminées, mais après tout, en quoi cela a-t-il à faire avec ce que nous appellerons la position traditionnelle du médecin ?

Le médecin est requis dans la fonction du savant physiologiste mais il subit d’autres appels encore : le monde scientifique déverse entre ses mains le nombre infini de ce qu’il peut produire comme agents thérapeutiques nouveaux chimiques ou biologiques, qu’il met à la disposition du public et il demande au médecin, comme à un agent distributeur, de les mettre à l’épreuve. Où est la limite où le médecin doit agir et à quoi doit-il répondre ? à quelque chose qui s’appelle la demande ?

Je dirai que c’est dans la mesure de ce glissement, de cette évolution, qui change la position du médecin au regard de ceux qui s’adressent à lui, que vient à s’individualiser, à se spécifier, à se mettre rétroactivement en valeur, ce qu’il y a d’original dans cette demande au médecin. Ce développement scientifique inaugure et met de plus en plus au premier plan ce nouveau droit de l’homme à la santé, qui existe et se motive déjà dans une organisation mondiale. Dans la mesure où le registre du rapport médical à la santé se modifie, où cette sorte de pouvoir généralisé qu’est le pouvoir de la science, donne à tous la possibilité de venir demander au médecin son ticket de bienfait dans un but précis immédiat, nous voyons se dessiner l’originalité d’une dimension que j’appelle la demande. C’est dans le registre du mode de réponse à la demande du malade qu’est la chance de survie de la position proprement médicale.

Répondre que le malade vient vous demander la guérison n’est rien répondre du tout, car chaque fois que la tâche précise, qui est à accomplir d’urgence ne répond pas purement et simplement à une possibilité qui se trouve à portée de la main, mettons un appareillage chirurgical ou l’administration d’antibiotiques – et même dans ces cas il reste à savoir ce qui en résulte pour l’avenir – il y a hors du champ de ce qui est modifié par le bienfait thérapeutique quelque chose qui reste constant et tout médecin sait bien de quoi il s’agit.

Quand le malade est envoyé au médecin ou quand il l’aborde, ne dites pas qu’il en attend purement et simplement la guérison. Il met le médecin à l’épreuve (767)de le sortir de sa condition de malade ce qui est tout à fait différent, car ceci peut impliquer qu’il est tout a fait attaché à l’idée de la conserver. Il vient parfois nous demander de l’authentifier comme malade, dans bien d’autres cas il vient, de la façon la plus manifeste, vous demander de le préserver dans sa maladie, de le traiter de la façon qui lui convient à lui, celle qui lui permettra de continuer d’être un malade bien installé dans sa maladie. Ai-je besoin d’évoquer mon expérience la plus récente : un formidable état de dépression anxieuse permanente, durant déjà depuis plus de 20 ans, le malade venait me trouver dans la terreur que je fis la moindre chose. À la seule proposition de me revoir 48 heures plus tard, déjà, la mère, redoutable, qui était pendant ce temps campée dans mon salon d’attente avait réussi à prendre des dispositions pour qu’il n’en fût rien.

Ceci est d’expérience banale, je ne l’évoque que pour vous rappeler la signification de la demande, dimension où s’exerce à proprement parler la fonction médicale, et pour introduire ce qui semble facile à toucher et pourtant n’a été sérieusement interrogé que dans mon école, – à savoir la structure de la faille qui existe entre la demande et le désir.

Dès qu’on a fait cette remarque, il apparaît qu’il n’est pas nécessaire d’être psychanalyste, ni même médecin, pour savoir que lorsque quiconque, notre meilleur ami, qu’il soit du sexe mâle ou femelle nous demande quelque chose, ce n’est pas du tout identique et même parfois diamétralement opposé à ce qu’il désire.

Je voudrais reprendre ici les choses à un autre point et faire remarquer que s’il est concevable que nous parvenions à une extension de plus en plus efficace de nos procédés d’interventions concernant le corps humain, sur la base des progrès scientifiques, le problème ne saurait être résolu au niveau de la psychologie du médecin, d’une question qui rafraîchirait le terme de psychosomatique. Permettez-moi d’épingler plutôt comme faille épistémo-somatique, l’effet que va avoir le progrès de la science sur la relation de la médecine avec le corps.

Là encore la situation est pour la médecine subvertie du dehors. Et c’est pourquoi, ce qui, avant certaines ruptures restait confus, voilé, mêlé, embrouillé, apparaît avec éclat.

Car ce qui est exclu du rapport épistémo-somatique, est justement ce qui va proposer à la médecine le corps dans son registre purifié ; ce qui se présente ainsi se présente en pauvre à la fête où le corps rayonnait tout à l’heure d’être entièrement photographié, radiographié, calibré, diagrammatisé et possible à conditionner, étant donné les ressources vraiment extraordinaires qu’il recèle, mais peut-être aussi ce pauvre lui apporte-t-il une chance qui revient de loin, à savoir de l’exil où a proscrit le corps la dichotomie cartésienne de la pensée et de l’étendue, laquelle laisse complètement choir de sa saisie, ce qu’il en est non pas du corps qu’elle imagine, mais du corps vrai dans sa nature.

Ce corps n’est pas simplement caractérisé par la dimension de l’étendue : un corps est quelque chose qui est fait pour jouir, jouir de soi-même. La dimension de la jouissance est complètement exclue de ce que j’ai appelé le rapport épistémo-somatique. Car la science n’est pas incapable de savoir ce qu’elle peut, mais elle, pas plus que le sujet qu’elle engendre, ne peut savoir ce qu’elle veut. Du moins ce qu’elle veut surgit-il d’une avancée dont la marche accélérée, de nos jours, nous permet de toucher qu’elle dépasse ses propres prévisions.

Pouvons-nous en préjuger, par exemple de ce que notre espace, qu’il soit planétaire ou transplanétaire pullule de quelque chose qu’il faut bien appeler des voix humaines, animant le code qu’elles trouvent en des ondes dont l’entrecroisement nous suggère une toute autre image de l’espace que celle où les tourbillons cartésiens faisaient leur ménage ? Pourquoi ne pas parler aussi du regard qui est maintenant omniprésent, sous la forme d’appareils qui voient pour nous aux mêmes lieux : soit quelque chose qui n’est pas un œil et qui isole le regard comme présent. Tout ceci, nous pouvons le mettre à l’actif de la science, mais cela nous fait-il atteindre ce qui là nous concerne, je ne dirai pas comme être humain, car en vérité, Dieu sait ce qu’on agite derrière ce fantoche qu’on appelle l’homme, l’être humain, ou la dignité humaine ou quelle que soit la dénomination sous laquelle chacun met ce qu’il entend de ses propres idéologies plus ou moins révolutionnaires ou réactionnaires…

Nous demanderons plutôt en quoi est-ce que cela concerne ce qui existe, à savoir nos corps ? Des voix, des regards qui se promènent, c’est bien quelque chose qui vient des corps, mais ce sont de curieux prolongements qui, au premier aspect et même au second ou au troisième, n’ont que peu de rapports avec ce que j’appelle la dimension de la jouissance. Il est important de la placer comme pôle opposé, car là aussi la science est en train de déverser certains effets qui ne sont pas sans comporter quelques enjeux. Matérialisons les sous la forme des divers produits qui vont des tranquillisants jusqu’aux hallucinogènes. Cela complique singulièrement le problème de ce qu’on a jusque là qualifié d’une manière purement policière de toxicomanie. Pour peu qu’un jour nous soyons en possession d’un produit qui nous permette de recueillir des informations sur le monde extérieur, je vois mal comment une contention policière pourrait s’exercer.

Mais quelle sera la position du médecin pour définir ces effets à propos desquels jusqu’ici il a montré une audace nourrie surtout de prétextes, car du point de vue de la jouissance, qu’est-ce qu’un usage ordonné de ce qu’on appelle plus ou moins proprement des toxiques, peut avoir de répréhensible, sauf si le médecin entre franchement dans ce qui est la deuxième dimension caractéristique de sa présence au monde, à savoir la dimension éthique. Ces remarques qui peuvent sembler banales ont tout de même l’intérêt de démontrer que la dimension éthique est celle qui s’étend dans la direction de la jouissance.

(768)Voilà donc deux repères, premièrement la demande du malade, deuxièmement la jouissance du corps. D’une façon elle confinent sur cette dimension éthique, mais ne les confondons pas trop vite, car ici intervient ce que j’appellerai tout simplement la théorie psychanalytique, qui vient à temps et non pas bien sûr par hasard, au moment de l’entrée en jeu de la science, avec ce léger devancement qui est toujours caractéristique des inventions de Freud. De même que Freud a inventé la théorie du fascisme avant qu’il paraisse, de même, trente ans avant, il a inventé ce qui devait répondre à la subversion de la position du médecin par la montée de la science.

J’ai tout à l’heure suffisamment indiqué la différence qu’il y a entre la demande et le désir. Seule la théorie linguistique peut rendre compte d’une pareille aperception, et elle le peut d’autant plus facilement que c’est Freud qui de la façon la plus vivante et la plus inattaquable en a précisément montré la distance au niveau de l’inconscient. C’est dans la mesure où il est structuré comme un langage qu’il est l’inconscient découvert par Freud. J’ai lu avec étonnement dans un écrit fort bien patronné que l’inconscient était monotone. Je n’invoquerai pas ici mon expérience, je prie simplement qu’on ouvre les trois premières oeuvres de Freud, les plus fondamentales et qu’on voie si c’est la monotonie qui caractérise l’analyse des rêves, les actes manqués et les lapsus. Bien au contraire l’inconscient me paraît non seulement extrêmement particularisé, plus encore que varié, d’un sujet à un autre, mais encore très futé et spirituel, puisque c’est justement là que le mot d’esprit a révélé ses véritables dimensions et ses véritables structures. Il n’y a pas un inconscient parce qu’il y aurait un désir inconscient obtus, lourd, caliban, voire animal, désir inconscient levé des profondeurs, qui serait primitif et aurait à s’élever au niveau supérieur du conscient. Bien au contraire il y a un désir parce qu’il y a de l’inconscient, c’est-à-dire du langage qui échappe au sujet dans sa structure et ses effets, et qu’il y a toujours au niveau du langage quelque chose qui est au-delà de la conscience, et c’est là que peut se situer la fonction du désir.

C’est pourquoi il est nécessaire de faire intervenir ce lieu que j’ai appelé le lieu de l’Autre, concernant tout ce qui est du sujet. C’est en substance le champ où se repèrent ces excès de langage dont le sujet tient une marque qui échappe à sa propre maîtrise. C’est dans ce champ que se fait la jonction avec ce que j’ai appelé le pôle de la jouissance.

Car s’y valorise ce qu’a introduit Freud à propos du principe du plaisir et dont on ne s’est jamais avisé, à savoir que le plaisir est une barrière à la jouissance, en quoi Freud reprend les conditions dont de très vieilles écoles de pensée avaient fait leur loi. Que nous dit-on du plaisir ? Que c’est la moindre excitation, ce qui fait disparaître la tension, la tempère le plus, donc ce qui nous arrête nécessairement à un point d’éloignement, de distance très respectueuse de la jouissance. Car ce que j’appelle jouissance au sens où le corps s’éprouve, est toujours de l’ordre de la tension, du forçage, de la dépense, voire de l’exploit. Il y a incontestablement jouissance au niveau où commence d’apparaître la douleur, et nous savons que c’est seulement à ce niveau de la douleur que peut s’éprouver toute une dimension de l’organisme qui autrement reste voilée.

Qu’est-ce que le désir ? Le désir est en quelque sorte le point de compromis, l’échelle de la dimension de la jouissance, dans la mesure où d’une certaine façon il permet de porter plus loin le niveau de la barrière du plaisir. Mais c’est là un point fantasmatique, je veux dire où intervient le registre de la dimension imaginaire qui fait que le désir est suspendu à quelque chose dont il n’est pas de sa nature d’exiger véritablement la réalisation.

Pourquoi est-ce que je viens parler ici de ce qui de toutes façons n’est qu’un échantillonnage minuscule de cette dimension que je développe depuis 15 ans dans mon séminaire ? C’est pour évoquer l’idée d’une topologie du sujet. C’est par rapport à ses surfaces, à ses limites fondamentales, à leurs relations réciproques, à la façon dont elles s’entrecroisent et dont elles se nouent que peuvent se poser des problèmes, qui ne sont pas non plus de purs et simples problèmes d’interpsychologie, mais bien ceux d’une structure concernant le sujet dans son double rapport avec le savoir.

Le savoir continue à rester pour lui marqué d’une valeur nodale, pour ceci dont on oublie le caractère central dans la pensée, c’est que le désir sexuel dans la psychanalyse n’est pas l’image que nous devons nous faire d’après un mythe de la tendance organique : c’est quelque chose d’infiniment plus élevé et noué d’abord précisément au langage, en tant que c’est le langage qui lui fait d’abord sa place, et que sa première apparition dans le développement de l’individu se manifeste au niveau du désir de savoir. Si on ne voit pas que c’est là le point central qui enracine la théorie de la libido de Freud on perd tout simplement la corde. C’est perdre la corde que de vouloir rejoindre les cadres préformés d’une prétendue psychologie générale, élaborée au cours des siècles pour répondre à des besoins extrêmement divers, mais qui constitue le déchet de la suite des théories philosophiques. C’est perdre la corde aussi que de ne pas voir quelle reperspectivation, quel changement total de point de vue est introduit par la théorie de Freud, car on en perd alors à la fois la pratique et la fécondité.

Tel de mes élèves, extérieur au champ de l’analyse m’a bien souvent demandé : croyez-vous qu’il suffise d’expliquer cela aux philosophes, qu’il vous suffise de poser sur un tableau le schéma de votre graphe pour qu’ils réagissent et comprennent. Je n’avais là-dessus, bien sûr, pas la moindre illusion et trop de preuves du contraire. Malgré cela, les idées se promènent et (769)dans la position où nous sommes par rapport à la diffusion du langage et le minimum d’imprimés nécessaire pour qu’une chose dure, cela suffit. Il suffit que cela ait été dit quelque part et qu’une oreille sur 200 l’ait entendu pour que dans un avenir assez proche ses effets soient assurés.

Ce que j’indique en parlant de la position que peut occuper le psychanalyste, c’est qu’actuellement c’est la seule d’où le médecin puisse maintenir l’originalité de toujours de sa position, c’est-à-dire de celui qui a à répondre à une demande de savoir, encore qu’on ne puisse le faire qu’à amener le sujet à tourner du côté opposé aux idées qu’il émet pour présenter cette demande. Si l’inconscient est ce qu’il est, non pas une chose monotone, mais au contraire une serrure aussi précise que possible et dont le maniement n’est rien d’autre que d’ouvrir de la façon inverse d’une clé ce qui est au-delà d’un chiffre, cette ouverture ne peut que servir le sujet dans sa demande de savoir. Ce qui est inattendu, c’est que le sujet avoue lui-même sa vérité et qu’il l’avoue sans le savoir.

L’exercice et la formation de la pensée sont les préliminaires nécessaires à une telle opération : il faut que le médecin soit rompu à poser les problèmes au niveau d’une série de thèmes dont il doit connaître les connections, les nœuds et qui ne sont pas les thèmes courants de la philosophie et de la psychologie. Ceux qui sont en cours dans une certaine pratique investigatrice qui s’appelle psychotechnique, où les réponses sont déterminées en fonction de certaines questions elles-mêmes registrées sur un plan utilitaire, ont leur prix et leur valeur dans des limites définies qui n’ont rien à faire avec le fond de ce qu’il en est dans la demande du malade.

Au bout de cette demande, la fonction du rapport au sujet supposé savoir, révèle ce que nous appelons le « transfert ». Dans la mesure où plus que jamais la science a la parole, plus que jamais se supporte ce mythe du sujet supposé savoir, et c’est cela qui permet l’existence du phénomène du transfert en tant qu’il renvoie au plus primitif, au plus enraciné du désir de savoir.

Dans l’âge scientifique, le médecin se trouve dans une double position : d’une part il a affaire à un investissement énergétique dont il ne soupçonne pas le pouvoir si on ne le lui explique pas, d’autre part il doit mettre cet investissement entre parenthèses en raison même des pouvoirs dont il dispose, de ceux qu’il doit distribuer, du plan scientifique où il est situé. Qu’il le veuille ou non, le médecin est intégré à ce mouvement mondial de l’organisation d’une santé qui devient publique et de ce fait, de nouvelles questions lui seront posées.

Il ne saura en aucun cas motiver le maintien de sa fonction proprement médicale au nom d’un « privé », qui serait du ressort de ce qu’on appelle le secret professionnel, et ne parlons pas trop de la façon dont il est observé, je veux dire dans la pratique de la vie à l’heure où on boit le cognac. Mais ce n’est pas cela le ressort du secret professionnel, car si c’était de l’ordre du privé, ce serait de l’ordre des mêmes fluctuations qui socialement ont accompagné la généralisation dans le monde de la pratique de l’impôt sur le revenu. C’est d’autre chose qu’il s’agit ; c’est proprement de cette lecture par laquelle le médecin est capable de conduire le sujet à ce qu’il en est d’une certaine parenthèse, celle qui commence à la naissance, qui finit à la mort et qui comporte les questions que comportent l’une et l’autre.

Au nom de quoi les médecins auront-ils à statuer du droit au non à la naissance ? Comment répondront-ils aux exigences qui conflueront très rapidement aux exigences de la productivité ? Car si la santé devient l’objet d’une organisation mondiale, il s’agira de savoir dans quelle mesure elle est productive. Que pourra opposer le médecin aux impératifs qui feraient de lui l’employé de cette entreprise universelle de la productivité ? Il n’a d’autre terrain que ce rapport par lequel il est le médecin, à savoir la demande du malade. C’est à l’intérieur de ce rapport ferme où se produisent tant de choses qu’est la révélation de cette dimension dans sa valeur originelle, qui n’a rien d’idéaliste mais qui est exactement ce que j’ai dit : le rapport à la jouissance du corps.

Qu’avez-vous à dire, médecins, sur le plus scandaleux de ce qui va suivre ? Car s’il était exceptionnel, le cas où l’homme jusqu’ici proférait « Si ton œil te scandalise, arrache-le », que direz-vous du slogan : « Si ton œil se vend bien, donne-le ». Au nom de quoi, aurez-vous à parler, sinon précisément de cette dimension de la jouissance de son corps et de ce qu’elle commande de participation à tout ce qu’il en est dans le monde ?

Si le médecin doit rester quelque chose, qui ne saurait être l’héritage de son antique fonction qui était une fonction sacrée, c’est pour moi, à poursuivre et à maintenir dans sa vie propre la découverte de Freud. C’est toujours comme missionnaire du médecin que je me suis considéré : la fonction du médecin comme celle du prêtre ne se limite pas au temps qu’on y emploie.

 

Mme Aubry – M. Royer, avez-vous quelques mots à dire avant l’exposé de Mme Raimbault ?

 

M. Royer – Je m’excuse de reprendre la parole après la « brève » intervention de M. Lacan.

Je pense que l’exposé qu’il vient de faire de ce qu’il a appelé un « minuscule échantillonnage » de ses œuvres est assez choquant pour les médecins qui sont dans cette assemblée et il me paraît bon de le dire, car si j’ai bien compris et si aucun piège ne m’a été tendu, nous sommes ici pour discuter de la place de la psychanalyse dans la médecine en général (770)et plus particulièrement des rapports entre psychanalystes et généralistes au sein d’un même hôpital. Le problème m’avait été posé ainsi et j’ai le sentiment d’être un peu tombé dans un traquenard.

Nous venons d’entendre un exposé qui contient beaucoup de banalités – c’est l’auteur lui-même qui l’a dit – et je n’ai pas été très sensible, je dois l’avouer aux arguments qu’il a développés. Nous sommes ici me semble-t-il pour des choses plus sérieuses.

M. Lacan, nous avons eu, M. Klotz et moi-même l’honnêteté de dire, au début de cette table ronde que nous n’étions pas psychanalyste et que nous ne désirions pas juger la psychanalyse. Il eut été honnête de votre part, me semble-t-il, de reconnaître que vous ne connaissiez ni les médecins ni la médecine. Vous avez émis un certain nombre de jugements sur les médecins qui sont inacceptables et, je me permets de vous le dire – vous faites de nous de simples « distributeurs de médicaments » fournis par les firmes pharmaceutiques, cela prouve que vous n’êtes certainement pas au courant des innombrables problèmes avec lesquels nous sommes confrontés et que nous essayons de résoudre.

J’étais venu ici dans l’espoir que nous pourrions trouver un langage commun, puisque vous vous intéressez aux problèmes de linguistique. Or il est impossible de le trouver sur ce terrain et je dois avouer que je considère cette réunion comme un échec complet.

Mme Aubry – Je ne crois pas que nous ayons jamais considéré M. Royer comme un distributeur de médicaments et si j’essaie de préciser la pensée de M. Lacan, il a probablement voulu dire que c’était un danger qui guettait le médecin.

 

M. Lacan – Non, ce n’est pas çà que j’ai dit : j’ai parlé de la demande du malade.

 

Mme Aubry – Je crois, M. Royer que la manière dont la psychanalyse a été mise au service de votre équipe de recherche éclairera cette discussion et j’aimerais que Mme Raimbault nous en dise quelques mots.

 

[…]

 

M. Lacan – Je ne crois pas que Mme Raimbault, quoiqu’en un style différent et qui peut être plus plaisant à certaines oreilles, ait dit des choses essentiellement différentes de celles que j’ai énoncées tout à l’heure.

Je voulais tout de même dire ce simple mot à M. Royer : c’est que j’aurais cru un accueil meilleur donné à mes propos. Bien que j’aie fait de l’abondance de l’arsenal thérapeutique le seul critère du passage de la médecine à l’ère scientifique, l’essentiel de ma distinction me semblait, mais sans doute est-ce une erreur, recouvrir la dimension dont, avant mon discours, il avait dit lui-même s’inquiéter, à savoir ce qu’il a nommé dans son vocabulaire à lui, qui est de son registre, la maladie endogène comme opposée à la maladie exogène. Si j’ai bien compris, la maladie exogène, c’est celle qui est vue de l’extérieur, par le médecin, de ce point de vue que j’ai appelé tout à l’heure scientifique. La maladie endogène recouvre tous ces problèmes que j’indiquais, ceux de la demande et du fond qu’elle recèle. Pour pouvoir les résoudre et y intervenir (772)d’une façon appropriée il ne suffit pas de s’y avancer dans une formation hâtive. À considérer la diffusion actuelle de la théorie de la relation médecin-malade, vue d’une façon plus ou moins approximative comme psychanalytique et ce qu’elle permet dans certains cas d’interventions intempestives, parfois une non initiation vaut mieux qu’une trop grande.

 

[…]

 

M. Lacan – Je suis très content de l’intervention de M. Wolff. Quoiqu’il en soit de mon inconscience, il faut employer ce terme au sens courant du mot, et ce n’est pas de l’inconscient freudien qu’il s’agit, c’est toujours une grande inconscience que de servir « comme ça » une tranche plus ou moins transversale de quelque chose qui demande à être exposé avec toutes sortes d’étages.

Je relirai l’enregistrement de ce que j’ai dit tout à l’heure. Je croyais avoir bien précisé au début que je prenais au pied de la lettre la question de la place de la psychanalyse dans la médecine. Je vais grossir encore ma thèse et peut-être arrivera-t-elle ainsi à passer. La médecine se maintiendra pour autant que le médecin sera plus qu’à l’aise, – informé comme il peut l’être –,dans ce que j’ai appelé la topologie du sujet. Il en existe des schémas que je n’ai pas voulu vous imposer ce soir et j’ai voulu seulement vous tenir un discours qui implique la dimension où j’entendais porter le débat. Il ne s’agit nullement et à aucun moment de savoir si la cure psychanalytique est indiquée dans tel ou tel cas ou si elle doit être plus ou moins répandue.

Quant à penser que, dans ses rapports avec son malade, un psychanalyste doit être substitué au médecin, je veux bien qu’on me coupe la tête si j’ai dit quelque chose qui en approche si peu que ce soit. Il me semblait simplement, étant donné les données acquises, et j’ai exprès précisé qu’elles n’étaient pas toutes diffusées, qu’il serait temps que quelque part, elles soient sinon diffusées ou enseignées, mais au moins mises au jour de l’expérience dans le cadre d’une Faculté de Médecine.

(774)Le caractère purement didactique de modulation que j’ai plus ou moins, selon mes habitudes, donné dans cette occasion à ma voix, ne marque nullement la tension d’une passion personnelle, même au nom d’une authenticité ou d’une sincérité quelconque ; et justement je n’ai pas voulu émettre un vœu qui dans cette occasion aurait pu avoir l’air d’une telle passion, vœu qui resterait très gratuit d’ailleurs, car les réponses que j’ai reçues montrent qu’il est évident que de grands obstacles s’opposent à l’admission d’une idée semblable, celle par exemple d’enseigner aux étudiants en médecine, ce que veut dire un signifiant et un signifié, alors que tout le monde parle de linguistique, sauf les étudiants en médecine pour la simple raison qu’on ne le leur apprend pas.

Quant au caractère ésotérique de mon enseignement, les portes en ont toujours été grandes ouvertes, contrairement à ce qui se pratique dans d’autres lieux de la psychanalyse et il n’a jamais été interdit à qui que ce soit, en tout cas pas par moi, d’assister à ce qu’il serait exagéré d’appeler mon cours mais à mes communications et à mon séminaire.

 

 Collège de médecine à La Salpetrière : Cahiers du collège de Médecine 1966, pp. 761 à 774.

 

(761) Mme Aubry – C’est volontairement qu’il ne sera pas question de psychiatrie au cours des exposés et discussions que vous allez entendre aujourd’hui. La place de la psychanalyse dans la psychiatrie est actuellement peut-être encore contestée – mais peut-être pas contestable – et je veux plutôt vous dire par quel cheminement nous avons été conduits à la réunion d’aujourd’hui.

Quelle était ma visée lorsqu’il y a trois ans, j’ai pris en tant que psychanalyste et autrefois pédiatre, un service aux Enfants Malades ? Elle était double : je voulais introduire dans la mesure du possible, une collaboration entre pédiatres et psychanalystes de bonne volonté, travaillant dans une même équipe et désireux de communiquer entre eux. Il s’agissait de voir ce que la psychanalyse pourrait apporter aux pédiatres et inversement. J’étais également prête, disponible, pour répondre à toute demande que je pourrais recevoir de la part des autres équipes médicales de l’hôpital.

En premier lieu, j’ai essayé d’introduire dans mon service une certaine écoute analytique des parents et aussi des enfants, écoute qui modifie peut-être la démarche de l’investigation séméiologique et, éventuellement, la thérapeutique. Après trois ans l’équipe est là ; elle se porte bien, les enfants aussi et je pense qu’en dépit des difficultés inhérentes à la vie d’un groupe, nous pourrons encore progresser pendant longtemps.

J’ai rencontré plus de difficultés à répondre aux demandes qui me parvenaient des médecins des autres (762)services, car il règne une grande confusion sur ce qu’est la psychanalyse.

Les premières demandes qui m’ont été adressées étaient du domaine de la psychologie et de la psychométrie, ce qui n’a rien à voir avec la psychanalyse. Il est certain que le rôle du psychanalyste n’est pas de fournir des données chiffrées à des machines électroniques. Il s’agit d’autre chose et nous parlons d’une autre place. Progressivement, j’ai pu obtenir que des questions précises me soient posées pour chaque cas qu’il s’agissait d’adresser au psychanalyste, ou au psy… on ne savait pas quoi.

Bien plus, des demandes d’un autre registre me sont parvenues et je crois que j’ai pu établir, avec nos amis Royer et Klotz, une collaboration qui vise plus loin.

Ce n’est pas par hasard que ces demandes sont venues d’un service de néphrologie, où le médecin est confronté avec les problèmes de la vie et de la mort, du désir de vie et du désir de mort, qui concernent les psychanalystes au premier chef. Ce n’est pas non plus par hasard qu’une collaboration s’est établie avec Klotz, puisqu’aussi bien les troubles endocriniens sont bien souvent des troubles fonctionnels dont la cause n’est pas toujours une lésion organique, mais qui posent fréquemment des problèmes d’un autre ordre.

Quelle va être la place de la psychanalyse dans la médecine ? C’est ce que nous allons essayer de discuter aujourd’hui. Je vous propose d’abord de demander à MM. Royer et Klotz quels sont, sur le plan théorique, les problèmes, les questions qu’ils désirent poser aux analystes et sur quels critères ils se baseraient éventuellement pour donner une place à la psychanalyse dans la médecine. Puis nous passerons au champ d’applications pratiques et verrons comment, dans la vie quotidienne, les psychanalystes s’insèrent parmi les équipes de médecins. Je demanderai à Mme Raimbault de nous faire part de la manière dont elle a été intégrée dans l’équipe de M. Royer et à M. Lacan, qui nous fait l’honneur d’être là aujourd’hui, comment il pense pouvoir répondre à ces questions.

Je donne maintenant la parole à M. Klotz, pour les problèmes théoriques.

 

M. klotz – Ce n’est pas tous les jours qu’on a la chance de pouvoir interroger des analystes de la classe de ceux qui sont à cette table. Je vais donc entrer tout de suite dans le vif du sujet et poser à mon collègue Lacan quelques questions préliminaires.

Ma première question est la suivante :

Ne croit-il pas que les médecins verraient d’un meilleur œil le recours à la psychanalyse, si la pratique de celle-ci était démocratisée ? Je sais bien que les consultations de spécialistes sont toutes fort coûteuses, mais chaque spécialiste accepte de dispenser sa science ou son talent dans des consultations hospitalières. Au contraire le caractère dispendieux des consultations est considéré par la plupart des analystes comme une des conditions nécessaires du succès de la cure psychanalytique. Ils en font une question de principe. A priori on est toujours tenté de douter de la valeur d’un principe trop commode ou trop avantageux. À ce propos d’ailleurs il est intéressant de citer ce texte prophétique de Freud, qui écrit : « les maladies névrotiques ne devant pas être abandonnées aux efforts impuissants de charitables particuliers, on édifiera des établissements, des cliniques, ayant à leur tête des médecins psychanalystes qualifiés où l’on s’efforcera, à l’aide de l’analyse, de conserver leur résistance et leur activité à des hommes, qui sans cela s’abandonneraient à la boisson, à des femmes qui succombent sous le poids de frustrations, à des enfants qui n’ont le choix qu’entre la dépravation et la névrose. Ces traitements seront gratuits. Peut-être faudra-t-il longtemps avant que l’État reconnaisse l’urgence de ces obligations, les conditions actuelles peuvent retarder notablement ces innovations et il est probable que les premiers instituts de ce genre seront dus à l’initiative privée, mais il faudra bien qu’un jour ou l’autre la nécessité en soit reconnue ».

Ma deuxième question est la suivante :

Ne croyez-vous pas que, pour rapprocher l’enseignement de la psychanalyse de l’enseignement de la médecine et par conséquent pour rapprocher ces deux disciplines, il convient de démocratiser l’enseignement de la psychanalyse ? Actuellement une psychanalyse didactique coûte à l’élève environ 100.000 anciens francs par mois et cela pendant un temps variable qui va de 2 à 4 ans en moyenne. Indépendamment du fait que cette forme d’enseignement est fondamentalement antidémocratique, j’y vois un autre écueil. Un être humain qui se sera imposé un pareil sacrifice financier (763)qui devra parfois se livrer à une deuxième occupation subalterne pour remplir ses obligations envers son analyste ne peut pas ne pas être marqué par ces circonstances jusque dans son éthique même, et dans la position personnelle qu’il aura envers cet instrument de connaissance et de traitement qu’il a si chèrement acquis.

Cet enseignement si peu démocratique est-il d’ailleurs un enseignement ? Les liens qui s’établissent entre le candidat psychanalyste et son psychanalyste éducateur, qu’il voit 3 à 4 fois par semaine, dans la position du divan, ne sont pas ceux qui unissent un élève et un maître, mais bien plutôt les liens ésotériques et rituels qui unissent un néophyte et un initié. Il ne s’agit pas d’un enseignement mais d’une ordination, et longtemps l’initiateur exercera sur son initié une emprise psychologique très particulière. Ne croyez vous pas qu’il faut chercher et trouver les bases d’un enseignement, véritablement scientifique de la psychanalyse ?

J’en arrive maintenant à des données plus fondamentales.

Toute entreprise humaine risque de se pétrifier, qui prend ses moyens pour son but. Ne croyez-vous pas qu’il y a là un danger certain pour la psychanalyse ? Certes l’apport de la psychanalyse freudienne paraît capital pour la compréhension du développement de la personnalité, de la naissance à l’âge adulte, et, ne les ayant pas moi-même étudiés, je ne vois aucune raison de mettre en doute le caractère scientifique des stades oraux, anaux, prégénitaux, génitaux de la sémantique psychanalytique. Mais à côté de ces données il y a toutes celles de la biologie, de la sociologie, toutes les influences des conditions culturelles et de travail qui ne sont pas sans retentir sur l’équilibre psychique des individus. Ne croyez-vous pas qu’en se fermant à toutes ces influences, et en se limitant volontairement au schéma de la dynamique psychanalytique, c’est-à-dire aux conflits et aux complexes classiques, nombre de psychanalystes dits orthodoxes développent en eux une certaine paresse de l’imagination, freinant tout élan créateur ? Cette monotonie des réponses et des concepts psychanalytiques déçoit un certain nombre d’internistes désireux de confier leur malade à un analyste, et je suis d’autant plus à mon aise pour poser cette question au Docteur Lacan que précisément il appartient au contraire à la catégorie des novateurs.

Dernière question : si la psychanalyse instrument de connaissance mérite toute notre attention, c’est en fait à la psychanalyse instrument de thérapeutique que veulent s’adresser les médecins.

Or de ce point de vue, du point de vue de la thérapeutique, les médecins se demandent si c’est vraiment un enrichissement pour un psychothérapeute d’inspiration analytique de ne rien connaître ou de ne rien vouloir connaître des autres armes de la psychiatrie et de la psychothérapie. Y a-t-il vraiment intérêt à limiter l’activité de l’analyste à sa technique pure et n’est-il pas, par certains cotés, lui aussi un psychiatre, amputé ?

En résumé si les médecins hésitent encore à recourir plus souvent à l’analyse psychologique des causes des maladies internes, c’est peut-être parce que, pour certaines des raisons exposées ci-dessus, la psychanalyse leur paraît ne pas être sortie de la phase magique de son développement historique ; il faut l’aider à s’acheminer vers sa phase scientifique. N’est-il pas nécessaire pour ce faire, de favoriser l’intégration des données psychanalytiques ; valables dans le cadre d’une méthode d’analyse psychique qui serait, elle véritablement globale, ouverte, pluri-factorielle et authentiquement scientifique ?

 

Mme Aubry – Je crois que pour les problèmes thérapeutiques qui relèvent de l’application de l’analyse, nous répondrons plutôt dans un deuxième stade. Si M. Royer veut bien prendre la parole ?

 

M. Royer – Si Klotz avoue qu’il n’est pas psychanalyste, il est certain que ma présence ici est encore plus paradoxale. En effet, un certain nombre d’entre vous n’ignorent pas que je suis un pédiatre, orienté vers les problèmes de biologie et de biochimie. Je suis cependant – heureux d’être ici aujourd’hui, tout d’abord parce que j’ai trouvé beaucoup d’encouragements auprès de Mmes Aubry et Raimbault et aussi parce que la question que je vais poser me paraît avoir déjà à peu près reçue sa réponse dans le travail de notre groupe.

Le problème qui se posait à nous était le suivant :

Nous avons un service de néphrologie infantile qui comporte surtout des malades chroniques, atteints les (764)uns d’affections ayant une issue lointaine favorable, d’autres probablement défavorable, d’autres enfin certainement défavorable. Les enfants y viennent plusieurs fois par an pendant des années, pour de courtes hospitalisations. Ils appartiennent à la vie de notre groupe, ce sont un peu nos enfants, ceux des médecins, des infirmières et de tout le personnel. Nous connaissons très bien leur famille et je crois que nous remplissons maintenant intégralement le rôle qui était autrefois dévolu au médecin de famille. Il s’est créé de cette façon entre nos malades, nos médecins, nos infirmières, des rapports d’un type que je juge nouveau pour l’hôpital d’après ce que j’ai connu il y a 10 ou 15 ans. Ceci n’est qu’un exemple et je suis certain que nombre de mes collègues ont, dans d’autres domaines, les mêmes problèmes.

Il nous a fallu bien peu de temps pour nous apercevoir que nous étions maladroits dans le maniement des rapports humains et que nous semions ainsi autour de nous beaucoup de malheur. C’est pourquoi je cherchais depuis longtemps quelqu’un en possession de techniques psychologiques adaptées à ma demande. Je n’avais a priori aucune préférence en faveur de la psychanalyse plutôt que d’autres techniques, étant fort ignorant de ces méthodes, et cherchais simplement quelqu’un qui veuille bien poursuivre simultanément plusieurs études sur mes malades. Je ne lui demandais pas d’efforts thérapeutiques, mais une recherche et des renseignements.

Je voulais tout d’abord savoir comment se construisait et se transformait l’image de la maladie dans l’esprit des mères et des pères de famille et dans celui de mes jeunes malades eux-mêmes, au cours d’une affection chronique à évolution à peu près certainement ou certainement mortelle. Mon idée première était en effet que nos réactions, nos conversations avec les malades étaient entièrement construites sur notre propre personnalité et notre propre conception nosologique de la maladie, et pas du tout en fonction de l’image qu’enfants et familles pouvaient avoir de cette maladie. D’où ce thème, que nous exploitons beaucoup avec Mme Raimbault, de l’opposition d’une maladie « exogène », telle que la conçoit le médecin, et d’une maladie « endogène » telle que peuvent l’élaborer le petit enfant et sa mère. Il est bien évident que ce n’est pas la même chose pour les deux et je voulais une étude objective de cette maladie « endogène ».

En second lieu, je désirais qu’à partir des documents que nous fournirait un psychiatre à cet égard, nous puissions changer la nature des rapports, des conversations et des directions d’esprit que nous donnons pendant des années à nos relations avec les familles et les enfants malades et voir si, peu à peu, nous pouvions élaborer une doctrine ou des habitudes d’esprit complètement différentes de celles que nous avions jusque-là.

Enfin je voulais également que le psychiatre analyse soigneusement le retentissement que ces maladies chroniques, concernant des enfants auxquels un attachement naturel nous lie au bout de quelques années, pouvait avoir – surtout au moment de l’issue fatale – sur les médecins de mon groupe et les infirmières.

Il y avait donc une série de questions pour lesquelles j’étais demandeur d’une étude psychologique qu’aucun d’entre nous ne pouvait mener à bien.

La première de ces questions, que je repose aujourd’hui, est la suivante : considérez-vous, Mme Aubry et M. Lacan, que les techniques psychanalytiques soient adaptées à une étude de ce genre ? Je crois personnellement que les progrès que nous avons faits en 18 mois dans ce domaine sont très encourageants et que votre réponse sera probablement positive. Toutefois j’aimerais savoir si vous pensez que ces techniques sont entièrement ou partiellement adaptées au résultat final, qui est d’avoir une conception claire de tous ces problèmes.

La deuxième question rejoint une de celles posées par Klotz. Mme Raimbault est attachée à l’INSERM. Elle pratique donc ces techniques psychanalytiques d’une façon désintéressée, en quelque sorte « fonctionnarisée », c’est-à-dire tout à fait différente de celle exposée tout à l’heure par Klotz. Dans quelle mesure peut-on intégrer des psychanalystes, à des groupes ou à des unités de recherche pour des travaux de ce genre qui, s’ils s’avèrent fructueux, devront à mon avis être répandus dans d’autres domaines de la médecine ? C’est une question précise que je vous pose, car inutile de dire que mon idée de faire entrer un psychanalyste dans un groupe de biologie clinique n’a pas rencontré un enthousiasme extraordinaire auprès de l’administration de l’INSERM.

Cet exemple pose une question nouvelle, qui est celle du psychanalyste de recherche et sur ce point aussi j’aimerais avoir votre opinion.

 

Mme Aubry – Avant de poursuivre le débat sur la place de la psychanalyse dans la médecine et les applications pratiques que l’expérience de Mme Raimbault mettra en évidence, je tiens à dire un mot des problèmes de formation des analystes et du mode d’enseignement de la psychanalyse, bien que cela ne concerne pas tout à fait le sujet qui nous préoccupe aujourd’hui.

La réponse de Royer est en même temps une réponse à M. Klotz ; nous trouverons des possibilités non dispendieuses d’exercice de la psychanalyse dans la mesure où une place sera faite à la psychanalyse. Il y a aux Enfants Malades environ 25 psychanalystes qui travaillent à titre vacataire car je leur ai donné la possibilité de le faire et les locaux de ma consultation sont occupés à plein temps, bien que mon service soit dit à « temps partiel ». Six cents enfants environ y passent chaque mois. Dans le cadre hospitalier un très grand nombre d’établissements permettent, tout au moins en ce qui concerne les enfants de faire de tels traitements ; il y a maintenant des (765)instituts médico-pédagogiques où la psychanalyse a trouvé sa place, des consultations, des hôpitaux de jour : la mutuelle des étudiants et la M.G.E.N. ont fait des efforts considérables, ainsi que les hôpitaux psychiatriques. Il me semble que ce n’est un problème que dans la mesure où on ne donne pas sa place à la psychanalyse.

En ce qui concerne le mode d’enseignement, je crois que nous n’avons jamais refusé pour des motifs d’ordre pécuniaire de former un sujet valable. D’autre part, je ne crois pas qu’on puisse prétendre qu’il est facile de faire des études quelles qu’elles soient quand on n’a pas d’argent, ce serait une mauvaise plaisanterie et nous savons tous que les fils d’ouvriers sont très peu nombreux dans les Facultés et l’enseignement supérieur. C’est par conséquent un problème qui déborde largement celui de la psychanalyse et, dans le cas particulier, je crois que cela n’entre pas en ligne de compte.

M. Lacan, vous qui êtes le promoteur d’un mouvement important dans la psychanalyse, pensez-vous que la psychanalyse soit figée ?

 

(765)M. Lacan – Vous me permettrez, sur certaines des questions qui viennent d’être posées de m’en tenir aux réponses de Mme Aubry qui me semblent très suffisamment pertinentes. Je ne vois pas que démocratiser l’enseignement de la psychanalyse pose d’autre problème que celui de la définition de notre démocratie. C’en est une, mais il y en a plusieurs espèces concevables et l’avenir nous mène vers une autre.

Ce que je croyais avoir à apporter à une réunion comme celle-ci caractérisée par qui la convoque, c’est à dire le Collège de Médecine, c’était très précisément d’aborder un sujet que je n’ai jamais eu à traiter dans mon enseignement, celui de la place de la psychanalyse dans la médecine.

Actuellement cette place est marginale et comme je l’ai écrit à plusieurs reprises, extra-territoriale. Elle est marginale du fait de la position de la médecine vis-à-vis de la psychanalyse, qui l’admet comme une sorte d’aide extérieure, comparable à celle des psychologues et de différents autres assistants thérapeutiques. Elle est extra-territoriale du fait des psychanalystes qui, sans doute, ont leurs raisons pour vouloir conserver cette extra-territorialité. Ce ne sont pas les miennes, mais à la vérité, je ne pense pas que mon seul vœu là dessus suffira à changer les choses. Elles trouveront place en leur temps, c’est-à-dire extrêmement vite à considérer la sorte d’accélération que nous vivons quant à la part de la science dans la vie commune.

Cette place de la psychanalyse dans la médecine, je voudrais aujourd’hui la considérer du point de vue du médecin et du très rapide changement qui est en train de se produire dans ce que j’appellerai la fonction du médecin, et dans son personnage puisqu’aussi bien c’est là un élément important de sa fonction.

Pendant toute la période de l’Histoire que nous connaissons et pouvons qualifier comme telle, cette fonction, ce personnage du médecin sont restés d’une grande constance jusqu’à une époque récente.

Il faut cependant remarquer que la pratique de la médecine n’est jamais allée sans un grand accompagnement de doctrines. Que pendant un temps assez court, au 19e siècle, les doctrines se soient réclamées de la science, ne les a pas rendues plus scientifiques pour autant. Je veux dire que les doctrines scientifiques invoquées dans la médecine étaient toujours, jusqu’à une époque récente, reprises de quelque acquis scientifique, mais avec un retard de vingt ans au moins. Ceci montre bien que ce recours n’a fonctionné que comme substitut et pour masquer ce qu’antérieurement il faut bien plutôt repérer comme une sorte de philosophie.

À considérer l’histoire du médecin à travers les âges, le grand médecin, le médecin type était un homme de prestige et d’autorité. Ce qui se passe entre le médecin et le malade, facilement illustré maintenant par des remarques comme celle de Balint, que le médecin en prescrivant se prescrit lui-même, s’est toujours passé : ainsi l’empereur Marc-Aurèle convoquait Galien pour qu’il fût versé de ses mains la thériaque. C’est d’ailleurs Galien qui a écrit le traité « Oti ristow Þatròw kaÜ filñsofow  », que le médecin, dans son meilleur, est aussi un philosophe, où ce mot ne se limite pas au sens tardif de philosophie de la nature.

Mais donnez à ce mot le sens que vous voudrez, la question qu’il s’agit de situer s’éclairera d’autres repères. Je pense qu’ici, bien que dans une assistance en majorité médicale, on ne me demande pas d’indiquer ce que M. Foucault nous apporte, dans son grand ouvrage, d’une méthode historico-critique pour situer la responsabilité de la médecine dans la grande crise éthique (c’est-à-dire touchant la définition de l’homme) qu’il centre autour de l’isolation de la folie ; non plus que d’introduire cet autre ouvrage « Naissance de la clinique » en (766)tant qu’y est fixé ce que comporte la promotion par Bichat d’un regard qui se fixe sur le champ du corps dans ce court temps où il subsiste comme rendu à la mort, c’est-à-dire le cadavre.

Les deux franchissements sont ainsi marqués, par quoi la médecine consomme pour sa part la fermeture des portes d’un antique Janus, celui qui redoublait irretrouvablement tout geste humain d’une figure sacrée. La médecine est une corrélation de ce franchissement.

Le passage de la médecine sur le plan de la science et même le fait que l’exigence de la condition expérimentale ait été induite dans la médecine par Claude Bernard et ses consorts, ce n’est pas cela qui compte à soi seul, la balance est ailleurs.

La médecine est entrée dans sa phase scientifique, pour autant qu’un monde est né qui désormais exige les conditionnements nécessités dans la vie de chacun à mesure de la part qu’il prend à la science, présente à tous en ses effets.

Les fonctions de l’organisme humain ont toujours fait l’objet d’une mise à l’épreuve selon le contexte social. Mais d’être prises en fonction serve dans les organisations hautement différenciées qui ne seraient pas nées sans la science, elles s’offrent au médecin dans le laboratoire déjà constitué en quelque sorte, voire déjà fourni des crédits sans limites, qu’il va employer à réduire ces fonctions à des montages équivalents à ceux de ces autres organisations, c’est-à-dire ayant statut de subsistance scientifique.

Citons simplement ici pour éclairer notre lanterne, ce que doit notre progrès dans la formalisation fonctionnelle de l’appareil cardio-vasculaire et de l’appareil respiratoire non seulement à la nécessité de l’opérer, mais à l’appareil même de leur inscription, en tant qu’ils s’imposent à partir du logement des sujets de ces réactions dans des « satellites » ; soit ce qu’on peut considérer comme de formidables poumons d’acier, dont la construction elle-même est liée à leur destination de supports de certaines orbites, orbites qu’on aurait bien tort d’appeler cosmiques, puisque ces orbites, le cosmos ne les « connaissait » pas. Pour tout dire, c’est du même pas dont se révèle la surprenante tolérance de l’homme à des conditions acosmiques, voire le paradoxe qui l’y fait apparaître en quelque sorte « adapté », qu’il s’avère que cet acosmisme est ce que la science construit.

Qui pouvait imaginer que l’homme supporterait très bien l’apesanteur, qui pouvait prédire ce qu’il adviendrait de l’homme dans ces conditions, à s’en tenir aux métaphores philosophiques, à celle par exemple de Simone Weill qui faisait de la pesanteur une des dimensions d’une telle métaphore ?

C’est dans la mesure où les exigences sociales sont conditionnées par l’apparition d’un homme servant les conditions d’un monde scientifique que, nanti de pouvoirs nouveaux d’investigation et de recherche, le médecin se trouve affronté à des problèmes nouveaux. Je veux dire que le médecin n’a plus rien de privilégié dans l’ordre de cette équipe de savants diversement spécialisés dans les différentes branches scientifiques. C’est de l’extérieur de sa fonction, nommément dans l’organisation industrielle, que lui sont fournis les moyens en même temps que les questions pour introduire les mesures de contrôle quantitatif, les graphiques, les échelles, les données statistiques par où s’établissent jusqu’à l’échelle microscopique les constantes biologiques et que s’instaure dans son domaine ce décollement de l’évidence de la réussite, qui est la condition de l’avènement des faits.

La collaboration médicale sera considérée comme la bienvenue pour programmer les opérations nécessaires à maintenir le fonctionnement de tel ou tel appareil de l’organisme humain, dans des conditions déterminées, mais après tout, en quoi cela a-t-il à faire avec ce que nous appellerons la position traditionnelle du médecin ?

Le médecin est requis dans la fonction du savant physiologiste mais il subit d’autres appels encore : le monde scientifique déverse entre ses mains le nombre infini de ce qu’il peut produire comme agents thérapeutiques nouveaux chimiques ou biologiques, qu’il met à la disposition du public et il demande au médecin, comme à un agent distributeur, de les mettre à l’épreuve. Où est la limite où le médecin doit agir et à quoi doit-il répondre ? à quelque chose qui s’appelle la demande ?

Je dirai que c’est dans la mesure de ce glissement, de cette évolution, qui change la position du médecin au regard de ceux qui s’adressent à lui, que vient à s’individualiser, à se spécifier, à se mettre rétroactivement en valeur, ce qu’il y a d’original dans cette demande au médecin. Ce développement scientifique inaugure et met de plus en plus au premier plan ce nouveau droit de l’homme à la santé, qui existe et se motive déjà dans une organisation mondiale. Dans la mesure où le registre du rapport médical à la santé se modifie, où cette sorte de pouvoir généralisé qu’est le pouvoir de la science, donne à tous la possibilité de venir demander au médecin son ticket de bienfait dans un but précis immédiat, nous voyons se dessiner l’originalité d’une dimension que j’appelle la demande. C’est dans le registre du mode de réponse à la demande du malade qu’est la chance de survie de la position proprement médicale.

Répondre que le malade vient vous demander la guérison n’est rien répondre du tout, car chaque fois que la tâche précise, qui est à accomplir d’urgence ne répond pas purement et simplement à une possibilité qui se trouve à portée de la main, mettons un appareillage chirurgical ou l’administration d’antibiotiques – et même dans ces cas il reste à savoir ce qui en résulte pour l’avenir – il y a hors du champ de ce qui est modifié par le bienfait thérapeutique quelque chose qui reste constant et tout médecin sait bien de quoi il s’agit.

Quand le malade est envoyé au médecin ou quand il l’aborde, ne dites pas qu’il en attend purement et simplement la guérison. Il met le médecin à l’épreuve (767)de le sortir de sa condition de malade ce qui est tout à fait différent, car ceci peut impliquer qu’il est tout a fait attaché à l’idée de la conserver. Il vient parfois nous demander de l’authentifier comme malade, dans bien d’autres cas il vient, de la façon la plus manifeste, vous demander de le préserver dans sa maladie, de le traiter de la façon qui lui convient à lui, celle qui lui permettra de continuer d’être un malade bien installé dans sa maladie. Ai-je besoin d’évoquer mon expérience la plus récente : un formidable état de dépression anxieuse permanente, durant déjà depuis plus de 20 ans, le malade venait me trouver dans la terreur que je fis la moindre chose. À la seule proposition de me revoir 48 heures plus tard, déjà, la mère, redoutable, qui était pendant ce temps campée dans mon salon d’attente avait réussi à prendre des dispositions pour qu’il n’en fût rien.

Ceci est d’expérience banale, je ne l’évoque que pour vous rappeler la signification de la demande, dimension où s’exerce à proprement parler la fonction médicale, et pour introduire ce qui semble facile à toucher et pourtant n’a été sérieusement interrogé que dans mon école, – à savoir la structure de la faille qui existe entre la demande et le désir.

Dès qu’on a fait cette remarque, il apparaît qu’il n’est pas nécessaire d’être psychanalyste, ni même médecin, pour savoir que lorsque quiconque, notre meilleur ami, qu’il soit du sexe mâle ou femelle nous demande quelque chose, ce n’est pas du tout identique et même parfois diamétralement opposé à ce qu’il désire.

Je voudrais reprendre ici les choses à un autre point et faire remarquer que s’il est concevable que nous parvenions à une extension de plus en plus efficace de nos procédés d’interventions concernant le corps humain, sur la base des progrès scientifiques, le problème ne saurait être résolu au niveau de la psychologie du médecin, d’une question qui rafraîchirait le terme de psychosomatique. Permettez-moi d’épingler plutôt comme faille épistémo-somatique, l’effet que va avoir le progrès de la science sur la relation de la médecine avec le corps.

Là encore la situation est pour la médecine subvertie du dehors. Et c’est pourquoi, ce qui, avant certaines ruptures restait confus, voilé, mêlé, embrouillé, apparaît avec éclat.

Car ce qui est exclu du rapport épistémo-somatique, est justement ce qui va proposer à la médecine le corps dans son registre purifié ; ce qui se présente ainsi se présente en pauvre à la fête où le corps rayonnait tout à l’heure d’être entièrement photographié, radiographié, calibré, diagrammatisé et possible à conditionner, étant donné les ressources vraiment extraordinaires qu’il recèle, mais peut-être aussi ce pauvre lui apporte-t-il une chance qui revient de loin, à savoir de l’exil où a proscrit le corps la dichotomie cartésienne de la pensée et de l’étendue, laquelle laisse complètement choir de sa saisie, ce qu’il en est non pas du corps qu’elle imagine, mais du corps vrai dans sa nature.

Ce corps n’est pas simplement caractérisé par la dimension de l’étendue : un corps est quelque chose qui est fait pour jouir, jouir de soi-même. La dimension de la jouissance est complètement exclue de ce que j’ai appelé le rapport épistémo-somatique. Car la science n’est pas incapable de savoir ce qu’elle peut, mais elle, pas plus que le sujet qu’elle engendre, ne peut savoir ce qu’elle veut. Du moins ce qu’elle veut surgit-il d’une avancée dont la marche accélérée, de nos jours, nous permet de toucher qu’elle dépasse ses propres prévisions.

Pouvons-nous en préjuger, par exemple de ce que notre espace, qu’il soit planétaire ou transplanétaire pullule de quelque chose qu’il faut bien appeler des voix humaines, animant le code qu’elles trouvent en des ondes dont l’entrecroisement nous suggère une toute autre image de l’espace que celle où les tourbillons cartésiens faisaient leur ménage ? Pourquoi ne pas parler aussi du regard qui est maintenant omniprésent, sous la forme d’appareils qui voient pour nous aux mêmes lieux : soit quelque chose qui n’est pas un œil et qui isole le regard comme présent. Tout ceci, nous pouvons le mettre à l’actif de la science, mais cela nous fait-il atteindre ce qui là nous concerne, je ne dirai pas comme être humain, car en vérité, Dieu sait ce qu’on agite derrière ce fantoche qu’on appelle l’homme, l’être humain, ou la dignité humaine ou quelle que soit la dénomination sous laquelle chacun met ce qu’il entend de ses propres idéologies plus ou moins révolutionnaires ou réactionnaires…

Nous demanderons plutôt en quoi est-ce que cela concerne ce qui existe, à savoir nos corps ? Des voix, des regards qui se promènent, c’est bien quelque chose qui vient des corps, mais ce sont de curieux prolongements qui, au premier aspect et même au second ou au troisième, n’ont que peu de rapports avec ce que j’appelle la dimension de la jouissance. Il est important de la placer comme pôle opposé, car là aussi la science est en train de déverser certains effets qui ne sont pas sans comporter quelques enjeux. Matérialisons les sous la forme des divers produits qui vont des tranquillisants jusqu’aux hallucinogènes. Cela complique singulièrement le problème de ce qu’on a jusque là qualifié d’une manière purement policière de toxicomanie. Pour peu qu’un jour nous soyons en possession d’un produit qui nous permette de recueillir des informations sur le monde extérieur, je vois mal comment une contention policière pourrait s’exercer.

Mais quelle sera la position du médecin pour définir ces effets à propos desquels jusqu’ici il a montré une audace nourrie surtout de prétextes, car du point de vue de la jouissance, qu’est-ce qu’un usage ordonné de ce qu’on appelle plus ou moins proprement des toxiques, peut avoir de répréhensible, sauf si le médecin entre franchement dans ce qui est la deuxième dimension caractéristique de sa présence au monde, à savoir la dimension éthique. Ces remarques qui peuvent sembler banales ont tout de même l’intérêt de démontrer que la dimension éthique est celle qui s’étend dans la direction de la jouissance.

(768)Voilà donc deux repères, premièrement la demande du malade, deuxièmement la jouissance du corps. D’une façon elle confinent sur cette dimension éthique, mais ne les confondons pas trop vite, car ici intervient ce que j’appellerai tout simplement la théorie psychanalytique, qui vient à temps et non pas bien sûr par hasard, au moment de l’entrée en jeu de la science, avec ce léger devancement qui est toujours caractéristique des inventions de Freud. De même que Freud a inventé la théorie du fascisme avant qu’il paraisse, de même, trente ans avant, il a inventé ce qui devait répondre à la subversion de la position du médecin par la montée de la science.

J’ai tout à l’heure suffisamment indiqué la différence qu’il y a entre la demande et le désir. Seule la théorie linguistique peut rendre compte d’une pareille aperception, et elle le peut d’autant plus facilement que c’est Freud qui de la façon la plus vivante et la plus inattaquable en a précisément montré la distance au niveau de l’inconscient. C’est dans la mesure où il est structuré comme un langage qu’il est l’inconscient découvert par Freud. J’ai lu avec étonnement dans un écrit fort bien patronné que l’inconscient était monotone. Je n’invoquerai pas ici mon expérience, je prie simplement qu’on ouvre les trois premières oeuvres de Freud, les plus fondamentales et qu’on voie si c’est la monotonie qui caractérise l’analyse des rêves, les actes manqués et les lapsus. Bien au contraire l’inconscient me paraît non seulement extrêmement particularisé, plus encore que varié, d’un sujet à un autre, mais encore très futé et spirituel, puisque c’est justement là que le mot d’esprit a révélé ses véritables dimensions et ses véritables structures. Il n’y a pas un inconscient parce qu’il y aurait un désir inconscient obtus, lourd, caliban, voire animal, désir inconscient levé des profondeurs, qui serait primitif et aurait à s’élever au niveau supérieur du conscient. Bien au contraire il y a un désir parce qu’il y a de l’inconscient, c’est-à-dire du langage qui échappe au sujet dans sa structure et ses effets, et qu’il y a toujours au niveau du langage quelque chose qui est au-delà de la conscience, et c’est là que peut se situer la fonction du désir.

C’est pourquoi il est nécessaire de faire intervenir ce lieu que j’ai appelé le lieu de l’Autre, concernant tout ce qui est du sujet. C’est en substance le champ où se repèrent ces excès de langage dont le sujet tient une marque qui échappe à sa propre maîtrise. C’est dans ce champ que se fait la jonction avec ce que j’ai appelé le pôle de la jouissance.

Car s’y valorise ce qu’a introduit Freud à propos du principe du plaisir et dont on ne s’est jamais avisé, à savoir que le plaisir est une barrière à la jouissance, en quoi Freud reprend les conditions dont de très vieilles écoles de pensée avaient fait leur loi. Que nous dit-on du plaisir ? Que c’est la moindre excitation, ce qui fait disparaître la tension, la tempère le plus, donc ce qui nous arrête nécessairement à un point d’éloignement, de distance très respectueuse de la jouissance. Car ce que j’appelle jouissance au sens où le corps s’éprouve, est toujours de l’ordre de la tension, du forçage, de la dépense, voire de l’exploit. Il y a incontestablement jouissance au niveau où commence d’apparaître la douleur, et nous savons que c’est seulement à ce niveau de la douleur que peut s’éprouver toute une dimension de l’organisme qui autrement reste voilée.

Qu’est-ce que le désir ? Le désir est en quelque sorte le point de compromis, l’échelle de la dimension de la jouissance, dans la mesure où d’une certaine façon il permet de porter plus loin le niveau de la barrière du plaisir. Mais c’est là un point fantasmatique, je veux dire où intervient le registre de la dimension imaginaire qui fait que le désir est suspendu à quelque chose dont il n’est pas de sa nature d’exiger véritablement la réalisation.

Pourquoi est-ce que je viens parler ici de ce qui de toutes façons n’est qu’un échantillonnage minuscule de cette dimension que je développe depuis 15 ans dans mon séminaire ? C’est pour évoquer l’idée d’une topologie du sujet. C’est par rapport à ses surfaces, à ses limites fondamentales, à leurs relations réciproques, à la façon dont elles s’entrecroisent et dont elles se nouent que peuvent se poser des problèmes, qui ne sont pas non plus de purs et simples problèmes d’interpsychologie, mais bien ceux d’une structure concernant le sujet dans son double rapport avec le savoir.

Le savoir continue à rester pour lui marqué d’une valeur nodale, pour ceci dont on oublie le caractère central dans la pensée, c’est que le désir sexuel dans la psychanalyse n’est pas l’image que nous devons nous faire d’après un mythe de la tendance organique : c’est quelque chose d’infiniment plus élevé et noué d’abord précisément au langage, en tant que c’est le langage qui lui fait d’abord sa place, et que sa première apparition dans le développement de l’individu se manifeste au niveau du désir de savoir. Si on ne voit pas que c’est là le point central qui enracine la théorie de la libido de Freud on perd tout simplement la corde. C’est perdre la corde que de vouloir rejoindre les cadres préformés d’une prétendue psychologie générale, élaborée au cours des siècles pour répondre à des besoins extrêmement divers, mais qui constitue le déchet de la suite des théories philosophiques. C’est perdre la corde aussi que de ne pas voir quelle reperspectivation, quel changement total de point de vue est introduit par la théorie de Freud, car on en perd alors à la fois la pratique et la fécondité.

Tel de mes élèves, extérieur au champ de l’analyse m’a bien souvent demandé : croyez-vous qu’il suffise d’expliquer cela aux philosophes, qu’il vous suffise de poser sur un tableau le schéma de votre graphe pour qu’ils réagissent et comprennent. Je n’avais là-dessus, bien sûr, pas la moindre illusion et trop de preuves du contraire. Malgré cela, les idées se promènent et (769)dans la position où nous sommes par rapport à la diffusion du langage et le minimum d’imprimés nécessaire pour qu’une chose dure, cela suffit. Il suffit que cela ait été dit quelque part et qu’une oreille sur 200 l’ait entendu pour que dans un avenir assez proche ses effets soient assurés.

Ce que j’indique en parlant de la position que peut occuper le psychanalyste, c’est qu’actuellement c’est la seule d’où le médecin puisse maintenir l’originalité de toujours de sa position, c’est-à-dire de celui qui a à répondre à une demande de savoir, encore qu’on ne puisse le faire qu’à amener le sujet à tourner du côté opposé aux idées qu’il émet pour présenter cette demande. Si l’inconscient est ce qu’il est, non pas une chose monotone, mais au contraire une serrure aussi précise que possible et dont le maniement n’est rien d’autre que d’ouvrir de la façon inverse d’une clé ce qui est au-delà d’un chiffre, cette ouverture ne peut que servir le sujet dans sa demande de savoir. Ce qui est inattendu, c’est que le sujet avoue lui-même sa vérité et qu’il l’avoue sans le savoir.

L’exercice et la formation de la pensée sont les préliminaires nécessaires à une telle opération : il faut que le médecin soit rompu à poser les problèmes au niveau d’une série de thèmes dont il doit connaître les connections, les nœuds et qui ne sont pas les thèmes courants de la philosophie et de la psychologie. Ceux qui sont en cours dans une certaine pratique investigatrice qui s’appelle psychotechnique, où les réponses sont déterminées en fonction de certaines questions elles-mêmes registrées sur un plan utilitaire, ont leur prix et leur valeur dans des limites définies qui n’ont rien à faire avec le fond de ce qu’il en est dans la demande du malade.

Au bout de cette demande, la fonction du rapport au sujet supposé savoir, révèle ce que nous appelons le « transfert ». Dans la mesure où plus que jamais la science a la parole, plus que jamais se supporte ce mythe du sujet supposé savoir, et c’est cela qui permet l’existence du phénomène du transfert en tant qu’il renvoie au plus primitif, au plus enraciné du désir de savoir.

Dans l’âge scientifique, le médecin se trouve dans une double position : d’une part il a affaire à un investissement énergétique dont il ne soupçonne pas le pouvoir si on ne le lui explique pas, d’autre part il doit mettre cet investissement entre parenthèses en raison même des pouvoirs dont il dispose, de ceux qu’il doit distribuer, du plan scientifique où il est situé. Qu’il le veuille ou non, le médecin est intégré à ce mouvement mondial de l’organisation d’une santé qui devient publique et de ce fait, de nouvelles questions lui seront posées.

Il ne saura en aucun cas motiver le maintien de sa fonction proprement médicale au nom d’un « privé », qui serait du ressort de ce qu’on appelle le secret professionnel, et ne parlons pas trop de la façon dont il est observé, je veux dire dans la pratique de la vie à l’heure où on boit le cognac. Mais ce n’est pas cela le ressort du secret professionnel, car si c’était de l’ordre du privé, ce serait de l’ordre des mêmes fluctuations qui socialement ont accompagné la généralisation dans le monde de la pratique de l’impôt sur le revenu. C’est d’autre chose qu’il s’agit ; c’est proprement de cette lecture par laquelle le médecin est capable de conduire le sujet à ce qu’il en est d’une certaine parenthèse, celle qui commence à la naissance, qui finit à la mort et qui comporte les questions que comportent l’une et l’autre.

Au nom de quoi les médecins auront-ils à statuer du droit au non à la naissance ? Comment répondront-ils aux exigences qui conflueront très rapidement aux exigences de la productivité ? Car si la santé devient l’objet d’une organisation mondiale, il s’agira de savoir dans quelle mesure elle est productive. Que pourra opposer le médecin aux impératifs qui feraient de lui l’employé de cette entreprise universelle de la productivité ? Il n’a d’autre terrain que ce rapport par lequel il est le médecin, à savoir la demande du malade. C’est à l’intérieur de ce rapport ferme où se produisent tant de choses qu’est la révélation de cette dimension dans sa valeur originelle, qui n’a rien d’idéaliste mais qui est exactement ce que j’ai dit : le rapport à la jouissance du corps.

Qu’avez-vous à dire, médecins, sur le plus scandaleux de ce qui va suivre ? Car s’il était exceptionnel, le cas où l’homme jusqu’ici proférait « Si ton œil te scandalise, arrache-le », que direz-vous du slogan : « Si ton œil se vend bien, donne-le ». Au nom de quoi, aurez-vous à parler, sinon précisément de cette dimension de la jouissance de son corps et de ce qu’elle commande de participation à tout ce qu’il en est dans le monde ?

Si le médecin doit rester quelque chose, qui ne saurait être l’héritage de son antique fonction qui était une fonction sacrée, c’est pour moi, à poursuivre et à maintenir dans sa vie propre la découverte de Freud. C’est toujours comme missionnaire du médecin que je me suis considéré : la fonction du médecin comme celle du prêtre ne se limite pas au temps qu’on y emploie.

 

Mme Aubry – M. Royer, avez-vous quelques mots à dire avant l’exposé de Mme Raimbault ?

 

M. Royer – Je m’excuse de reprendre la parole après la « brève » intervention de M. Lacan.

Je pense que l’exposé qu’il vient de faire de ce qu’il a appelé un « minuscule échantillonnage » de ses œuvres est assez choquant pour les médecins qui sont dans cette assemblée et il me paraît bon de le dire, car si j’ai bien compris et si aucun piège ne m’a été tendu, nous sommes ici pour discuter de la place de la psychanalyse dans la médecine en général (770)et plus particulièrement des rapports entre psychanalystes et généralistes au sein d’un même hôpital. Le problème m’avait été posé ainsi et j’ai le sentiment d’être un peu tombé dans un traquenard.

Nous venons d’entendre un exposé qui contient beaucoup de banalités – c’est l’auteur lui-même qui l’a dit – et je n’ai pas été très sensible, je dois l’avouer aux arguments qu’il a développés. Nous sommes ici me semble-t-il pour des choses plus sérieuses.

M. Lacan, nous avons eu, M. Klotz et moi-même l’honnêteté de dire, au début de cette table ronde que nous n’étions pas psychanalyste et que nous ne désirions pas juger la psychanalyse. Il eut été honnête de votre part, me semble-t-il, de reconnaître que vous ne connaissiez ni les médecins ni la médecine. Vous avez émis un certain nombre de jugements sur les médecins qui sont inacceptables et, je me permets de vous le dire – vous faites de nous de simples « distributeurs de médicaments » fournis par les firmes pharmaceutiques, cela prouve que vous n’êtes certainement pas au courant des innombrables problèmes avec lesquels nous sommes confrontés et que nous essayons de résoudre.

J’étais venu ici dans l’espoir que nous pourrions trouver un langage commun, puisque vous vous intéressez aux problèmes de linguistique. Or il est impossible de le trouver sur ce terrain et je dois avouer que je considère cette réunion comme un échec complet.

Mme Aubry – Je ne crois pas que nous ayons jamais considéré M. Royer comme un distributeur de médicaments et si j’essaie de préciser la pensée de M. Lacan, il a probablement voulu dire que c’était un danger qui guettait le médecin.

 

M. Lacan – Non, ce n’est pas çà que j’ai dit : j’ai parlé de la demande du malade.

 

Mme Aubry – Je crois, M. Royer que la manière dont la psychanalyse a été mise au service de votre équipe de recherche éclairera cette discussion et j’aimerais que Mme Raimbault nous en dise quelques mots.

 

[…]

 

M. Lacan – Je ne crois pas que Mme Raimbault, quoiqu’en un style différent et qui peut être plus plaisant à certaines oreilles, ait dit des choses essentiellement différentes de celles que j’ai énoncées tout à l’heure.

Je voulais tout de même dire ce simple mot à M. Royer : c’est que j’aurais cru un accueil meilleur donné à mes propos. Bien que j’aie fait de l’abondance de l’arsenal thérapeutique le seul critère du passage de la médecine à l’ère scientifique, l’essentiel de ma distinction me semblait, mais sans doute est-ce une erreur, recouvrir la dimension dont, avant mon discours, il avait dit lui-même s’inquiéter, à savoir ce qu’il a nommé dans son vocabulaire à lui, qui est de son registre, la maladie endogène comme opposée à la maladie exogène. Si j’ai bien compris, la maladie exogène, c’est celle qui est vue de l’extérieur, par le médecin, de ce point de vue que j’ai appelé tout à l’heure scientifique. La maladie endogène recouvre tous ces problèmes que j’indiquais, ceux de la demande et du fond qu’elle recèle. Pour pouvoir les résoudre et y intervenir (772)d’une façon appropriée il ne suffit pas de s’y avancer dans une formation hâtive. À considérer la diffusion actuelle de la théorie de la relation médecin-malade, vue d’une façon plus ou moins approximative comme psychanalytique et ce qu’elle permet dans certains cas d’interventions intempestives, parfois une non initiation vaut mieux qu’une trop grande.

 

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M. Lacan – Je suis très content de l’intervention de M. Wolff. Quoiqu’il en soit de mon inconscience, il faut employer ce terme au sens courant du mot, et ce n’est pas de l’inconscient freudien qu’il s’agit, c’est toujours une grande inconscience que de servir « comme ça » une tranche plus ou moins transversale de quelque chose qui demande à être exposé avec toutes sortes d’étages.

Je relirai l’enregistrement de ce que j’ai dit tout à l’heure. Je croyais avoir bien précisé au début que je prenais au pied de la lettre la question de la place de la psychanalyse dans la médecine. Je vais grossir encore ma thèse et peut-être arrivera-t-elle ainsi à passer. La médecine se maintiendra pour autant que le médecin sera plus qu’à l’aise, – informé comme il peut l’être –,dans ce que j’ai appelé la topologie du sujet. Il en existe des schémas que je n’ai pas voulu vous imposer ce soir et j’ai voulu seulement vous tenir un discours qui implique la dimension où j’entendais porter le débat. Il ne s’agit nullement et à aucun moment de savoir si la cure psychanalytique est indiquée dans tel ou tel cas ou si elle doit être plus ou moins répandue.

Quant à penser que, dans ses rapports avec son malade, un psychanalyste doit être substitué au médecin, je veux bien qu’on me coupe la tête si j’ai dit quelque chose qui en approche si peu que ce soit. Il me semblait simplement, étant donné les données acquises, et j’ai exprès précisé qu’elles n’étaient pas toutes diffusées, qu’il serait temps que quelque part, elles soient sinon diffusées ou enseignées, mais au moins mises au jour de l’expérience dans le cadre d’une Faculté de Médecine.

(774)Le caractère purement didactique de modulation que j’ai plus ou moins, selon mes habitudes, donné dans cette occasion à ma voix, ne marque nullement la tension d’une passion personnelle, même au nom d’une authenticité ou d’une sincérité quelconque ; et justement je n’ai pas voulu émettre un vœu qui dans cette occasion aurait pu avoir l’air d’une telle passion, vœu qui resterait très gratuit d’ailleurs, car les réponses que j’ai reçues montrent qu’il est évident que de grands obstacles s’opposent à l’admission d’une idée semblable, celle par exemple d’enseigner aux étudiants en médecine, ce que veut dire un signifiant et un signifié, alors que tout le monde parle de linguistique, sauf les étudiants en médecine pour la simple raison qu’on ne le leur apprend pas.

Quant au caractère ésotérique de mon enseignement, les portes en ont toujours été grandes ouvertes, contrairement à ce qui se pratique dans d’autres lieux de la psychanalyse et il n’a jamais été interdit à qui que ce soit, en tout cas pas par moi, d’assister à ce qu’il serait exagéré d’appeler mon cours mais à mes communications et à mon séminaire.