[Lutecium-group] Démarche qualité dans les institutions sanitaires, sociales et médico-sociales

[Catherine Grandjean]

Merci beaucoup Lise d'avoir pris la peine de ce commentaire éclairé. Je suis
d'accord avec beaucoup des critiques que vous formulez, et je vais sans
doute en tenir compte pour modifier un peu cet écrit. Je vais également
guetter votre ouvrage. Je vous réponds entre les lignes :



> 1° Vous distinguez nettement taches techniques et taches  relationnelles
et vous pensez que les démarches qualités  et les
procédures sont bonne s pour les taches techniques. ( début de votre
texte) Ma longue expérience de patiente en hôpital l'année dernière m'a
montré que la distinction n'est pas très fiable.
Remettre en route une boite à  perfusion qui se met en rideau et
hurle de manière récidivante en pleine nuit est une tache autant
relationnelle que technique.  D'autres part, la mise en route de
l'objet technique requiert des  savoirs d'expérience et la jeune
infirmière qui n'a que ses procédures et qu'elle répète en vain  dans
le '"bon ordre" cale devant la résistance de l'objet technique.


Je suis contente de vous entendre dire que cette distinction ne vaut pas de
façon aussi radicale. Je le pressentais, mais je ne savais pas comment le
montrer et je me suis sans doute trop fiée à mes lectures. Vous me donnez
quelques billes, qui, bien qu'évidentes, ne m'étaient pas venues à l'esprit.

> 2  La distinction  travail réel /travail prescrit n'est pas inventée
par Dejours , ni propre aux tâches relationnelles. Elle a été mise en
évidence depuis longtemps par les sociologues du travail à propos du
travail en usine. C'est le non respect de certaines prescriptions
qui rend possible la production (Tersacc, Clot, Linhart)

Ok. Je croyais que c'était de Dejours.

> 3- Je ne suis pas sure que le pragmatisme soit à l'origine du
mouvement actuel des démarches qualités en France . En revanche l'OST
(Organisation Scientifique du Travail) me paraît faire partie des
sources historiques.

C'est le seul point sur lequel je reste sur ma position. Trop de similitudes
entre les façons dont les qualiticiens veulent s'y prendre et le pragmatisme
pour ne pas faire du pragmatisme une origine de la démarche qualité. Et
puis, le pragmatisme est une tendance qui revient en force en ce moment, que
ce soit dans la traduction des auteurs pragmatiques, dans la parution de
livres qui leur sont consacrés, que dans la culture du résultat, la
valorisation de l'expérience, l'adaptabilité demandée aux professionnels, et
je pourrais continuer. Peut-être que mon texte ne met pas suffisamment en
valeur les parallèles entre la philosophie pragmatique et le discours, voire
les actes qu'engendrent les nouvelles formes de management, dont le
management par la qualité.

> 4- Vous me paraissez décrire les institutions et les professionnels
du soin de manière un peu angélique. Vous savez bien que la
maltraitance existe dans certaines institutions.
Peut être à cause du manque de personnel. Mais on a donc (nous les
citoyens et contribuables et futurs éventuels patients ou résidents)
interet à ce que ce manque soit évalué.
Il y a d'autre part des usagers qui n'osent pas parler, se plaindre,
demander, négocier ….Mes premières confrontations avec le personnel
soignant ont parfois été rudes , même si c'étaient des gens de grande
qualité humaine, mais ils ont eu parfois besoin que je leur rappelle
que j'étais une malade et non une maladie.Et j'étais entourée.  Mais
quid du patient qui ne sait pas faire cela, et qui est seul ?
Des psychologues m'ont aussi décrit des équipes qui ne marchaient pas
du tout, qu'ils cherchaient à fuir… Des lieux routiniers. Des maisons
de retraite où la seule chose qui compte est l'argent gagné sur les
pensionnaires…etc….
Il me semble que l'évaluation entendue au sens de  : regarder ce
qu'on fait, dans l'ensemble de ses  aspects, dimensions et
conséquences, et y compris en s'informant (ce qui ne veut pas die
prendre pour argent comptant ) de  la perception subjective de
usagers,  peut être une bonne chose.


C'est la critique à laquelle je suis la plus sensible. Je savais que mon
écrit avait ce défaut. Je le dis d'ailleurs au tout début de la conclusion.
Pourtant, comme vous le dites, je sais très bien que tout n'est pas rose
dans le travail en équipe tout autant que dans les relations entre
professionnels et usagers. Il y a même de graves dysfonctionnements, des
ambiances exécrables, avec des conséquences sur les patients, nous sommes
d'accord. Mais je crois que la démarche qualité est la pire des solutions
pour résoudre ce qui n'allait pas. D'autres pistes avaient d'ailleurs tout
de même été un peu pensées comme par exemple l'analyse des pratiques
professionnelles, mais qui n'a jamais vraiment émergé en France, sauf un peu
dans le secteur du handicap. Pas du tout dans les institutions pour
personnes âgées, et très peu à l'hôpital. Je trouve que c'est ce genre de
piste, par la parole, qui serait à privilégier, à approfondir. J'espère que
c'est un peu le sens de ma conclusion. Mais je vais tenir compte de votre
critique sur ce point, accentuer un peu le trait sur ce défaut de mon
travail et rajouter un ou deux paragraphes dans la conclusion sur les pistes
à explorer, à l'exclusion de ce qui relève de l'esprit de la loi 2002-2.

> 5- Peut il exister une manière intelligente d'évaluer le travail
relationnel? Il me semble qu'i faut aussi travailler cette question,
proposer…? La réponse ne peut pas être seulement qu'il est inévaluable.
Pourquoi pas ?
L'évaluation n'est bien sur pas objective. Elle ne peut pas passer
essentiellement par la mesure et la procédure  ( encore qu'une petite
mesure de temps en temps , ça ne fait pas de mal pour réfléchir.
Savez vous par exemple que le nombre des hospitalisation d'office
augmente régulièrement depuis dix ans dans notre pays ?). Elle ne
peut se passer d'une auto-évaluation et d'une réflexion libre (mais
le regard extérieur  pour provoquer et questionner  a son utilité) .
Elle est éthique et politique

Je "milite" aussi pour plus de formation, et plus indépendante des
employeurs, c'est-à-dire des institutions, notamment en formation continue.
La formation dans ces secteurs (je suis formatrice) est en train de prendre
un tournant exactement du même genre que ce qui arrive aux institutions du
sanitaire et social et la démarche qualité y fait les mêmes ravages,
quoiqu'à une échelle moindre du fait que ce n'est pas une obligation légale
pour ces instituts, mais plus un argument commercial. Ce sera l'objet d'une
prochaine petite recherche... Pour l'instant, je vais souffler un peu et me
choisir un objet un peu plus agréable à travailler. Parce que là, pour tout
vous dire, j'ai quand même eu le sentiment d'un plongeon dans le monde des
sales petites horreurs quotidiennes qui usent et qui laminent les efforts de
pensée...

> Grand merci d'avoir mis ce texte en discussion.

Grand merci à vous aussi. J'ai eu le sentiment de critiques bien lucides.

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Catherine