L'Inserm propose une évaluation contestée des psychothérapies

 

LE MONDE | 25.02.04

 

Rendue publique jeudi 26 février, une expertise collective de l'Institut conclut à la supériorité des thérapies cognitivo-comportementales nées aux Etats-Unis sur les approches psychanalytiques. Des professionnels assurent qu'une telle comparaison "n'a aucune valeur scientifique".

Seuls les professionnels des psychothérapies cognitivo-comportementales s'en réjouiront. L'expertise collective réalisée par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) sur l'évaluation des psychothérapies, qui devait être rendue publique jeudi 26  février, conclut en effet à une "meilleure efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale" dans la plupart des troubles mentaux.

C'est-à-dire à l'intérêt de méthodes développées dans les pays anglo-saxons dans les années 1960 et issues de la psychologie expérimentale, des théories du comportement et du conditionnement classique (par exemple pavlovien). Contre les théories psychanalytiques, l'héritage de la vieille Europe, la théorisation de l'inconscient, de Freud à Lacan, ce que les experts de l'Inserm nomment les théories psychodynamiques. Avant même sa publication, ce travail a suscité de vives réactions qui pourraient bien aller en s'amplifiant avant la seconde lecture du projet de loi sur la santé publique à l'Assemblée nationale, prévue en avril.

C'est en effet dans ce texte que figurait l'amendement Accoyer visant à réglementer les psychothérapies et qui avait soulevé de nombreuses critiques (Le Monde du 12  novembre 2003). Il avait été remplacé par un amendement présenté par le ministre de la santé, Jean-François Mattei (Le Monde du 21  janvier), qui créait un registre national des psychothérapeutes. Mais cette disposition du projet est loin de satisfaire tout le monde.

Parallèlement, deux rapports, celui de l'Académie de médecine sur la "pratique de la psychothérapie", de 2003, et le plan d'actions pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale (rapport Cléry-Melin), remis à M.  Mattei le 15  septembre 2003, ont avancé des propositions pour réglementer les psychothérapies.

L'expertise de l'Inserm a été sollicitée à la fin de l'année 2001 par la direction générale de la santé "dans le cadre du plan santé mentale", mais aussi par deux associations  : l'Union nationale des amis et familles de malades mentaux et la Fédération nationale des associations des patients et ex-patients en psychiatrie. Le quotidien La Croix avait révélé le 9  février le contenu d'une version préliminaire du rapport.

APPRÉCIATION SUBJECTIVE

Le document fait, pour la première fois, un état des lieux de la littérature scientifique internationale. En l'occurrence, plus de 1  000  articles consacrés à trois approches  : les psychothérapies psychodynamiques (ou psychanalytiques), l'approche cognitivo-comportementale et les thérapies familiales.

Dans un premier temps, le groupe d'experts s'est demandé s'il était possible d'évaluer les psychothérapies. Reconnaissant les difficultés de l'entreprise, du fait de l'appréciation subjective de l'efficacité et des biais possibles, l'Inserm a estimé pouvoir mener à bien son travail.

Dans un second temps, les experts présentent les trois approches, avant d'aborder le bilan des études d'évaluation pour chacun des trois types de thérapie - trouble mental par trouble mental -, avant de les comparer. "Effectuer des comparaisons entre les différentes approches est une démarche difficile", reconnaît le groupe d'experts. Cependant, il considère pouvoir s'appuyer notamment sur cinq "méta-analyses" qui passent en revue un total de "près de 700  études effectuées depuis soixante ans". Les méta-analyses consistent à "prendre pour hypothèse que l'ensemble des études est un échantillon de toutes les études possibles sur le thème donné".

Toutes formes confondues, la psychothérapie "est plus efficace que l'absence de traitement", estiment les chercheurs. "Le résultat moyen pour les patients traités est de 70  % à 80  % supérieur à celui des patients non traités". Pour autant, cela "ne signifie pas que toutes les formes de psychothérapies sont efficaces de la même façon, ni que les psychothérapies sont efficaces lorsqu'elles sont considérées au niveau individuel".

SCHIZOPHRÉNIE ET DÉPRESSION

Dans les études, "les résultats les plus souvent positifs sont associés à la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Pour divers syndromes anxieux analysés ensemble, une méta-analyse a montré que l'approche TCC est plus efficace que les thérapies verbales", c'est-à-dire psychanalytiques, et que les thérapies de groupe. La TCC apparaît également "plus efficace que la thérapie psychodynamique" dans le "trouble anxiété généralisée", selon une méta-analyse. De même, toujours dans cette indication, elle s'est montrée d'une efficacité supérieure à la thérapie de soutien dans trois études et égale dans une quatrième.

La comparaison avec la thérapie de soutien a également tourné à l'avantage de la TCC dans des études sur le traitement de la phobie sociale, du trouble panique et de l'état de stress post-traumatique. Dans la dépression, les résultats sont plus nuancés. Comparée aux autres thérapies, la TCC semble plus efficace dans certaines études. En revanche, deux méta-analyses confrontant les résultats de TCC et d'une thérapie psychodynamique montraient, l'une, aucune différence significative, l'autre, une supériorité de la TCC. Les résultats sont divergents dans la dépression majeure de l'adolescent.

La thérapie psychodynamique s'est révélée plus efficace que la thérapie de soutien dans une étude consacrée à la schizophrénie. Deux méta-analyses ne mettent pas en évidence de différence entre thérapie familiale (psychoéducation) et TCC  ; toutes deux apparaissent comme plus efficaces qu'une thérapie psychodynamique. Dans le trouble du comportement alimentaire (boulimie et anorexie), peu de différences sont apparues en termes d'efficacité entre les thérapies.

L'expertise de l'Inserm se conclut par un tour d'horizon appréciant "quelle thérapie convient à quel trouble". Pour la schizophrénie, l'efficacité "modérée" des thérapies cognitives associées aux médicaments antipsychotiques et celle des thérapies familiales associées à ces mêmes médicaments sont étayées par une méta-analyse. Pour les troubles dépressifs, l'approche psychodynamique fait l'objet de données plus éparses que pour les TCC. Enfin, "les comparaisons entre les différentes approches (dont les méta-analyses comparatives) ont également montré que les TCC sont manifestement les thérapies les plus efficaces pour tous les troubles anxieux", affirment l'Inserm.

Les protagonistes du débat sur les psychothérapies ne manqueront pas de s'appuyer sur cette expertise, les uns pour conforter leur volonté de réglementer, les autres pour rejeter un encadrement par l'Etat.

Paul Benkimoun

Les trois approches examinées dans le rapport

Les thérapies psychanalytiques. Elles regroupent des pratiques qui vont de la psychanalyse aux psychothérapies analytiques, elles se fondent sur le travail de l'inconscient et le transfert entre le sujet et son thérapeute.

Les thérapies comportementales et cognitives. D'abord développées dans les pays anglo-saxons au début des années 1960 et issues des principes de la psychologie expérimentale, elles s'appuient sur les théories de l'apprentissage, du comportement et du conditionnement. Face aux conséquences négatives d'une action, le patient cherchera à éviter cette action, jusqu'à son extinction. Les thérapies cognitives s'intéressent à la modification progressive des schémas d'interprétation de la réalité, pour éliminer les troubles.

Les thérapies familiales et de couple. Elles partent du principe que la difficulté du malade est liée aux interactions d'un groupe. Ces thérapies, apparues aux Etats-Unis dans les années 1950, consistent à réunir au moins deux personnes "faisant partie du contexte de vie" de la personne en souffrance, selon l'Inserm.

De l'amendement Accoyer à celui de M. Mattei

Adopté à l'unanimité le 8  octobre 2003 par une Assemblée nationale aux bancs clairsemés, l'amendement de Bernard Accoyer (Haute-Savoie, UMP) affirmait que la pratique des psychothérapies ne relevait "que de médecins psychiatres ou de médecins et psychologues ayant les qualifications professionnelles requises" par un futur décret. "Les professionnels actuellement en activité et non titulaires de ces qualifications, qui mettent en œuvre des psychothérapies depuis plus de cinq ans à la date de la promulgation de la présente loi, pourront poursuivre cette activité thérapeutique sous réserve de satisfaire dans les trois années suivant la promulgation de la présente loi à une évaluation de leurs connaissances et pratiques par un jury", prévoyait l'amendement. Ce texte a été remplacé par un autre, proposé par le ministre de la santé, Jean-François Mattei, et voté au Sénat le 19  janvier. Celui-ci crée un registre national des psychothérapeutes. Les médecins, les psychologues titulaires d'un diplôme d'Etat et "les psychanalystes régulièrement enregistrés dans les annuaires de leurs associations" seront dispensés de cette inscription. M.  Mattei a expliqué que la navette parlementaire laisserait, d'ici à juin, le temps d'"améliorer le texte".